（2015）沁民初字第490号
裁判日期: 2015-09-02
公开日期: 2015-10-08
案件名称
崔林生与中国人寿保险股份有限公司晋城分公司健康保险合同纠纷一审民事判决书
法院
沁水县人民法院
所属地区
沁水县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
崔林生,中国人寿保险股份有限公司晋城分公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第三十条
全文
山西省沁水县人民法院民 事 判 决 书（2015）沁民初字第490号原告崔林生，男，1959年11月22日出生，汉族，沁水县人。委托代理人崔晋波，男，1984年2月12日出生，汉族，沁水县人，系原告崔林生儿子。被告中国人寿保险股份有限公司晋城分公司，住所地晋城市城区。负责人姚喜平，中国人寿保险股份有限公司晋城分公司总经理。委托代理人景李兵，男，1973年2月27日出生，汉族，沁水县人，系中国人寿保险股份有限公司沁水县支公司办公室主任。委托代理人刘燕，女，1987年6月17日出生，汉族，沁水县人，中国人寿保险股份有限公司沁水县支公司职工。原告崔林生与被告中国人寿保险股份有限公司晋城分公司健康保险合同纠纷一案，原告于2015年7月2日提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告崔林生及其委托代理人崔晋波，被告中国人寿保险股份有限公司晋城分公司的委托代理人景李兵、刘燕到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告崔林生诉称，2009年6月11日，原告与被告签订康宁终身保险合同，后原告按合同约定每年缴纳保费。2013年4月29日，原告因脑梗塞住院治疗，现生活不能自理。依据保险合同约定，原告因脑梗塞后遗症自主生活能力完全丧失，无法独立完成合同约定的六项基本日常生活活动中的四项：穿衣、移动、如厕、洗澡，符合理赔条件。原告发病两年来，多次与被告协商未果。请求判令：1、被告按合同约定给付重大疾病保险金20000元，并免交2013年以后各期保险费，保险合同继续有效；2、诉讼费由被告承担。被告中国人寿保险股份有限公司晋城分公司辩称，根据保险条款约定，脑中风需经其指定的鉴定机构即金诚司法鉴定中心鉴定，如鉴定为Ш级以上，就符合理赔条件，但原告鉴定为Ш+级，不属于理赔范围。原告找我们理赔，经调查发现原告生活基本能够自理，仅有如厕和洗澡不能自理。所以未予以理赔。经审理查明，2009年6月12日，原告崔林生与被告中国人寿保险股份有限公司晋城分公司签订中国人寿保险公司保险合同（康宁终身保险，合同号2009-140400-425-01529511-7），投保人为崔林生，被保险人为崔林生，合同约定：交费日期为每年的6月12日，保险金额为10000元，保险期满日为终身，交费期满日为2029年6月11日，保险费标准为1270元。保险责任：“一、被保险人在本合同生效（��复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起免交以后各期保险费，本合同继续有效。……”该合同保险条款中的第二十三条重大疾病约定：脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。[注：六项基本日常生活活动：是指（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床��上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。]2013年4月29日，原告因言语笨拙、右侧肢体无力，在沁水县医院诊治为脑梗塞、高血压3级（极高危）。出院后原告在外进行康复治疗。2014年6月27日，原告病情经被告委托的山西金诚司法鉴定中心鉴定为：崔林生患脑梗死后目前仍遗留讲话构音不清，言语表达欠流利，右侧上下肢肌力Ш+级等后遗症。原告找被告理赔，被告以原告鉴定结论不属于康宁终身保险条款理赔范围为由拒赔，原告诉至法院。另查明，原告自确诊为脑梗塞后，于2013年7月20日、2014年8月11日和2015年共向被告缴纳保费3810元。上述事实，有原告提供的康宁终身保险合同、山西金诚司法鉴定中心司法鉴定意见书2002年-2013年保费单据、保单发票、住院病历以及当事���当庭陈述在案相互印证，并经当庭举证、质证，对其证明效力，予以认定。本院认为，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。投保人崔林生和被告中国人寿保险股份有限公司晋城分公司签订的康宁终身保险合同，系双方真实意思表示，该合同成立有效，双方应依合同约定，履行各自权利义务。本案争议的焦点在于原告崔林生的脑梗塞是否属于保险范围。即双方对脑中风后遗症的理解存在争议，原告认为其患脑梗塞并留有后遗症，符合合同约定的“重大疾病”范畴，被告认为原告的病情经鉴定达不到理赔条件，因康宁终身保险条款中对于脑中风后遗症解释属于格式条款，依据相关法律规定，对格式条款存在争议的，应当作出有利于被保险人或者受益人的解释。原告于2013年4月29日确诊为脑梗塞，依合同约定，原告的病情于2013年10月29日即可进行鉴定，原告在进行康复治疗后于2014年6月27日鉴定为遗留讲话构音不清，言语表达欠流利，右侧上下肢肌力Ш+级等后遗症，且原告现状符合合同约定的无法独立完成六项基本日常生活活动中的穿衣、移动、如厕和洗澡，属于合同约定“重大疾病”范畴，故原告要求被告给付重大疾病保险金20000元的诉讼请求，本院予以支持；依照合同约定，若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，合同继续有效。原告在初次诊断为脑梗塞（即2013年4月29日），即可免交以后各期保险费，故原告已缴纳的3710元保费，被告应当予以返还。经调解，双方当事人不能达成一致意见。依照《中国人民共和同合同法》第四十一条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司晋城分公司在本判决生效后立即赔付原告崔林生康宁终身保险金20000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司晋城分公司在本判决生效后退还原告崔林生2013年至2015年保费3810元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费300元，由被告中国人寿保险股份有限公司晋城分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于晋城市中级人民法院。审 判 长 段文佳代理审判员 郭晋华人民陪审员 崔 忠二〇一五年九月二日书 记 员 王 乐附本案所依据法律条文《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 更多数据：搜索“”来源：