（2015）朝民初字第1065号
裁判日期: 2015-09-02
公开日期: 2017-03-16
案件名称
刘海兵与中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
长春市朝阳区人民法院
所属地区
长春市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘海兵,中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款
全文
长春市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2015）朝民初字第1065号原告：刘海兵，男，汉族，1972年8月22日生，住吉林省长春市二道区和顺街公园路委**组。委托代理人：赵国艳，吉林常春律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司。住所：吉林省长春市解放大路****号。代表人：许树武，总经理。委托代理人：田旭，该公司职员。原告刘海兵与被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称平安人寿保险吉林分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月21日受理，2015年5月16日、8月28日组成合议庭公开开庭进行了审理。刘海兵的委托代理人赵国艳，平安人寿保险吉林分公司的委托代理人田旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘海兵诉称：2013年2月1日和2014年1月1日刘海兵分别在平安人寿保险吉林分公司投保了主险平安智胜人生终身寿险（万能型）和附加险、平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）及附加一年期短险。2014年2月7日，刘海兵突感不适入长春市中国人民解放军第208医院诊治，被诊断为尿毒症，当天下午即转入吉大一院肾病科治疗，住院18天后出院。刘海兵向平安人寿保险吉林分公司申请理赔，保险公司在2014年5月15日下发拒赔通知书。刘海兵为维护自身合法权益，诉讼来院，要求：1、依法确认平安人寿保险吉林分公司解除编号为P080000006028699及编号为P080000006916896的保险合同行为无效，应按原约定方式继续履行；2、依法判令平安人寿保险吉林分公司给付刘海兵保险理赔款117,198.65元（其中重疾10万元，应报销的医疗费10,598.65元，住院日额保险金6,600.00元）。庭审中，刘海兵放弃第2项诉请中的部分医疗费3,836.64元，保留医疗费6,762.01元。平安人寿保险吉林分公司辩称：1、刘海兵在投保时未如实告知其曾在长春骨伤医院住院治疗，且确诊患有“右踝关节扭伤，高血压病3级，检查数值最高达200/160”等疾病，该事实足以严重影响平安人寿保险吉林分公司是否决定承保或者提高保险费率，因此，平安人寿保险吉林分公司有权不承担保险责任并有权解除保险合同。2、关于原告主张的重大疾病住院日额保险金，保险合同约定终末期肾病患者的给付条件是经诊断且已经进行了至少90日的规律性透析治疗后再住院治疗的给付重疾住院日额保险金，刘海兵进行90日的透析治疗后并未住院治疗，故不构成给付条件。3、刘海兵主张的医疗费应按照社会医疗保险规定的赔付范围赔付，超出部分不予赔付。4、平安人寿保险吉林分公司于2014年5月15日作出解除保险合同、拒赔通知书，而刘海兵于2015年才提起诉讼，已超过法定三个月异议期，法院不应支持。综上，不同意承担保险责任并有权解除保险合同。经审理查明：2013年2月1日，刘海兵在平安人寿保险吉林分公司为其本人投保了主险平安智胜人生终身寿险（万能型）及附加智胜人生提前给付重大疾病险等，并交付了保险费，平安人寿保险吉林分公司给刘海兵出具了《保险单》（保险合同号：P080000006028699），并附相应的保险条款。2014年1月1日，刘海兵在平安人寿保险吉林分公司为其本人又投保了主险平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）及附加住院日额医疗险（2007）、附加健享人生住院费用医疗险（B）等，并交付了保险费，平安人寿保险吉林分公司给刘海兵出具了《保险单》（保险合同号：P080000006916896），并附相应的保险条款。上述两份保险合同均由保险单、保险条款、人身保险投保书（电子版）、电子投保申请确认书及投保提示书等部分组成，均系电脑打印格式条款，其中人身保险投保书中“健康告知”栏的各项询问事项均显示“否”，投保提示书落款处有刘海兵签名，电子投保申请确认书中刘海兵声明手写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在落款处签名。2014年2月7日，刘海兵突感不适入中国人民解放军第208医院就诊，被诊断为尿毒症，个人支付医疗费677.74元。当天即转入吉林大学第一医院治疗，住院18天，个人支付医疗费5,184.27元、门诊费4,546.32元。出院后，截至刘海兵起诉之日即2015年4月21日已经进行了至少90日的规律性透析治疗。刘海兵于2014年2月10日向保险公司报案，并提出理赔申请，平安人寿保险吉林分公司在2014年5月16日下发理赔决定通知书，以“被保险人在投保前存在严重影响保单承保的身体健康状况，投保时未书面告知保险人”为由解除与刘海兵签订的两份保险合同，合计退还保单价值人民币7,507.90元,此款由平安人寿保险吉林分公司转入刘海兵的银行卡中，刘海兵至今未支取此款。2015年4月21日刘海兵诉至本院。另查，刘海兵曾于2011年6月13日因右踝关节扭伤到长春骨伤医院就诊，住院4天，确诊患有“右踝关节扭伤、高血压病3级”。认定上述事实的证据有：中国人民解放军第208医院及吉大一院的病历、费用清单、医疗费票据、门诊票据、透析单、保险费发票、P080000006028699保险合同、P080000006916896保险合同、客户报案信息、理赔申请书、理赔决定通知书、长春骨伤医院病历及刘海兵银行卡历史明细。根据刘海兵的诉讼请求和平安人寿保险吉林分公司的答辩意见，归纳本案的争议焦点：1、平安人寿保险吉林分公司称刘海兵隐瞒病史而解除保险合同，是否符合法律规定；2、平安人寿保险吉林分公司是否对保险合同中免除责任条款的内容向刘海兵作出了明确说明；3、如继续履行保险合同，刘海兵主张的各项保险金如何确定。本院认为：本案是人身保险合同纠纷，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。（一）、刘海兵与平安人寿保险吉林分公司于2013年2月1日和2014年1月1日签订的两份人身保险合同均系双方当事人真实意思表示，且不违反相关的法律法规，两份合同合法有效。（二）关于平安人寿保险吉林分公司解除与刘海兵签订的两份保险合同是否符合法律规定。平安人寿保险吉林分公司以投保书中“健康告知”栏的各项询问事项均显示“否”、投保提示书落款处刘海兵签名及投保申请确认书中刘海兵声明手写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”为证，认为刘海兵投保时隐瞒了曾患有“高血压3级”的病史，又根据《平安智胜人生终身寿险（万能型）》第7.1条“被保险人投保时对保险人提出的询问应当如实告知，未如实告知的，保险人有权解除本主险合同”的约定，解除与刘海兵签订的保险合同，并且认为解除通知书已送达刘海兵，刘海兵在法定期限内未提出异议，对此本院认为，保险条款、投保书、投保提示书及投保申请确认书均系保险公司为订立保险合同时重复使用的条款，为概括性条款，投保书虽载明了具体的健康询问事项，但不能体现是保险公司询问了投保人作出的回答，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第二款的规定，平安人寿保险吉林分公司以刘海兵违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由解除保险合同，本院不予支持，且平安人寿保险吉林分公司也未能提供证据证明高血压病与尿毒症有必然因果关系，根据《最高人民法院研究室对关于适用若干问题的解释（二）第二十四条理解与适用的请示的答复》第一款的规定：“当事人根据合同法第九十六条的规定通知对方要求解除合同的，必须具备合同法第九十三条或第九十四条规定的条件，才能发生解除合同的法律效力。”故平安人寿保险吉林分公司通知刘海兵解除保险合同不发生法律效力，保险合同应继续履行。（三）刘海兵主张的各项保险金数额确定如下：1、重疾保险金，根据《附加智胜人生提前给付重大疾病保险》第2.2条的约定“被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，保险人按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金10万元”，刘海兵经医院诊断为尿毒症住院治疗，截至起诉时已进行了至少90日的规律性透析治疗，所患疾病符合合同约定的终末期肾病，属于重大疾病，平安人寿保险吉林分公司应给付刘海兵重疾保险金10万元。2、医疗费，刘海兵个人支出医疗费6,762.01元(其中第208医院支付医疗费677.74元，吉大一院支付医疗费5,184.27元、门诊费刘海兵只主张900.00元)，刘海兵投保了3份健享人生B险,根据《附加健享人生住院费用医疗险（B）》第2.1条约定“每份保险的医疗费用给付限额为3,000.00元（其中门诊费不得超过300.00元）”和第2.2条的约定，平安人寿保险吉林分公司应在限额内给付刘海兵医疗费6,762.01元。关于平安人寿保险吉林分公司主张医疗费应按照本附加险第2.2条约定按照社会医疗保险规定的赔付范围给付医疗费用，本院认为，此项保险条款是免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对该条款的内容应当作出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力，现平安人寿保险吉林分公司并未提供证据证明对该条款向刘海兵作出了明确说明,故对其抗辩理由不予支持。3、住院日额保险金，刘海兵投保了住院日额07险20份，根据《附加住院日额医疗保险（2007）》第2.1条约定“日额保险金为每份每日人民币10.00元”，第2.2条约定“被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，保险人除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。”平安人寿保险吉林分公司应给付刘海兵住院日额保险金6.600.00元[住院日额保险金（18天-3天）×10.00元/份×20份+重大疾病住院日额保险金18天×10.00元/份×20份]，平安人寿保险吉林分公司抗辩对于终末期肾病患者的重疾住院日额保险金的给付条件是经医院诊断初次发生重大疾病并进行了至少90日规律性透析后住院治疗的，刘海兵进行透析后未再入院治疗，故不同意给付重疾住院日额保险金，对此本院认为，本附加险约定了重疾住院日额保险金的给付条件是经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗的即可，并未约定重大疾病患者住院治疗还需满足其它条件，故对平安人寿保险吉林分公司的抗辩理由不予支持。以上3项合计113,362.01元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十一条、第十三条第一款之规定，判决如下：一、原告刘海兵与被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司继续履行双方于2013年2月1日签订的《平安智胜人生终身寿险（万能型）人身保险合同》（保险合同号：P080000006028699）和2014年1月1日签订的《平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）人身保险合同》（保险合同号：P080000006916896）。二、被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即给付原告刘海兵重大疾病保险金100,000.00元、医疗费6,762.01元、住院日额保险金6,600.00元，合计113,362.01元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,644.00元由被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审 判 长 孙彦辉人民陪审员 王一茗人民陪审员 王荣香二〇一五年九月二日书 记 员 吴佳音 关注微信公众号“”