（2015）商民终字第388号
裁判日期: 2015-09-02
公开日期: 2015-09-23
案件名称
上诉人中国人民人寿保险股份有限公司商丘中心支公司因与被上诉人凌爱英保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
河南省商丘市中级人民法院
所属地区
河南省商丘市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民人寿保险股份有限公司商丘中心支公司,凌爱英
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释：第三百二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）商民终字第388号上诉人（原审被告）中国人民人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地商丘市。负责人丁金花，该公司总经理。委托代理人杨国庆、陈仁帅（实习），河南向东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）凌爱英，女，汉族，1967年7月2日出生，户籍所在地：商丘市。委托代理人唐晨曦，河南华豫律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称人民人寿保险商丘支公司）因与被上诉人凌爱英保险合同纠纷一案，不服商丘市梁园区人民法院（2014）商梁民金初字第00210号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月11日受理后，依法组成合议庭，于2015年6月30日公开开庭审理了本案。上诉人人民人寿保险商丘支公司的委托代理人杨国庆、陈仁帅，被上诉人凌爱英的委托代理人唐晨曦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明：2013年9月15日，凌爱英通过人民人寿保险商丘支公司的业务人员在该公司处购买了一份人身意外伤害险，凌爱英支付保险费100元，人民人寿保险商丘支公司业务员给凌爱英出具了《牡丹卡》及说明。该说明第（7）条对于人身意外伤害医疗责任，免赔额为100元，报销比例为80%。最高保障金额为：人身意外伤害保险金额为50000元，人身意外伤害医疗费保险限额为6000元，人身意外伤害住院津贴为20元/天；保险生效日为2013年9月15日，保险期限1年。2013年11月23日，凌爱英因意外造成左前臂及手部受伤，事故发生后，凌爱英被送至商丘创伤显微外科医院治疗，经诊断：左前臂、腕部、手部多发性骨折。同年12月20日出院，住院27天，支出医疗费16302.73元。2013年2月6日，该院依据凌爱英的申请，委托商丘商都法医临床鉴定所对凌爱英的伤残程度进行司法鉴定，2015年2月26日该所出具了商都司鉴所〔2015〕临鉴字第66号意见书，鉴定意见为：被鉴定人凌爱英伤后致左腕关节活动达不到功能位，构成伤残七级。另查明：2014年河南省城镇居民人均可支配收入24391.45元/年。原审法院认为：合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。依法成立的合同对当事人具有约束力。凌爱英在人民人寿保险商丘支公司投保了人身意外伤害险，凌爱英与人民人寿保险商丘支公司形成保险合同关系，属有效合同。关于人民人寿保险商丘支公司对免责条款是否尽到明确说明义务。凌爱英在投保时，人民人寿保险商丘支公司业务人员仅支付凌爱英牡丹卡和说明书，在说明书上并未有免责条款的提示或凌爱英已收阅并理解免责条款的证据，故人民人寿保险商丘支公司辩称在投保时，已经尽到完整合理的告知义务，证据不足，免责条款对凌爱英不发生法律效力。凌爱英损失为：医疗费16302.69元－100元＝16202.69元×80%＝12962.15元，残疾赔偿金24391.45元×20年×40%＝195131.60元，住院伙食补助费20元×27天＝540元。依据合同约定，凌爱英医疗费超过6000元，按6000元计算，残疾赔偿金超过50000元，按50000元计算。因此，凌爱英要求人民人寿保险商丘支公司赔偿损失56540元的诉讼请求，事实清楚，证据充分，理由正当，予以支持。原审法院判决如下：中国人民人寿保险股份有限公司商丘中心支公司赔付凌爱英医疗费、伤残赔偿金、住院伙食补助费56540元，于该判决生效后十日内付清。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1220元，由中国人民人寿保险股份有限公司商丘中心支公司承担。上诉人人民人寿保险商丘支公司上诉称，原审判令赔偿数额超过保险订约目的，原审适用法律错误。1、被上诉人于2013年9月15日购买人身意外伤害险，被上诉人支付保险费100元，并通过上诉人门户网站办理了激活业务，在保险激活卡及说明第（7）条，最高保障金额为：人身意外伤害保险金额为50000元，并按照被保险人所负伤残比例乘以最高保险额确定意外伤害保险赔偿额，本案中被保险人伤残系数为40%，乘以保额50000元，其应获得的伤残赔偿额应为20000元，医疗费6000元，住院津贴540元，而原审法院判赔偿56540元明显错误。2、原审简单按照人身损害赔偿标准作为计算依据再乘以伤残系数，显然超过了保险的订约目的，原审法院计算错误。3、原审法院认定上诉人保险条款所约定的伤残系数乘以赔偿总额属于免除被保险人责任条款错误。保险合同在设计之初的订立目的就是在有限的保单赔偿总额中，依据被保险人所受伤害程度不同所获得的保险赔偿不同，进而实现全覆盖。原审判决超出了上诉人在保险合同设计及订立时所能够预见到的最大风险，显然原审法院适用法律条文错误。综上，请求二审法院撤销原判，支持上诉人的上诉请求。被上诉人凌爱英答辩称，被上诉人在购买人身意外伤害险时，合同约定，人身意外伤害保险金额为50000元，人身意外伤害医疗保险金额为6000元，人身意外伤害住院津贴为每天20元，被上诉人住院27天，原审法院依据合同约定进行判决，符合法律的规定。综上，原审认定事实清楚，证据充分，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院，驳回上诉，维持原判。根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳案件的争议焦点是：上诉人人民人寿保险商丘支公司依法应向被上诉人凌爱英支付的保险金数额是多少？当事人对本院归纳的焦点没有异议和补充，二审当事人均没有提供新证据。二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险合同是格式合同：投保人处于被动的附和地位。因此，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释（保险法第三十条的规定）。该保险法第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明（保险人对交付给被保险人的免责条款进行提示，即字体加黑、加粗或者有对被上诉人常人能够理解的笔录及录音资料）；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该保险法解释（二）第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案，2013年9月15日，被上诉人凌爱英在上诉人人民人寿保险商丘支公司处购买了人身意外伤害险牡丹卡，从该卡上的文字看，“保费100元，保险期限一年，人身意外伤害保险金额50000元，人身意外伤害医疗保险金额6000元，人身意外伤害住院津贴20元∕天”。从一审到二审，上诉人均没有提供有效证据证明，其对免责条款进行了提示和明确说明义务的证据。其上诉要求应按免赔率、免赔额、免赔比例进行计算赔偿数额的上诉理由不能成立，原审法院引用《中华人民共和国保险法》第十七条第二款正确。原审对医疗费的计算方式有瑕疵，但原审判决数额无误，应予维持。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 峰审判员 郭新志审判员 曹燚森二〇一五年九月二日书记员 田英杰 百度搜索“”