（2015）阜民二终字第00198号
裁判日期: 2015-09-15
公开日期: 2015-11-05
案件名称
王某某与富德生命人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
安徽省阜阳市中级人民法院
所属地区
安徽省阜阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
王某某,富德生命人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）阜民二终字第00198号上诉人（原审原告）：王某某，女，1963年7月出生，汉族，阜阳市人，住阜阳市。委托代理人：吴成群，安徽众商律师事务所律师。委托代理人：刘伟，安徽众商律师事务所律师（实习律师）。被上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地阜阳市颍州区清河中路通达大厦C楼301、401室。负责人：周国星，该公司总经理。委托代理人：王月英，该公司员工。委托代理人：付鑫鹏，安徽皖北律师事务所律师。上诉人王某某为与被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称生命人寿公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省阜阳市颍州区人民法院于2015年3月30日作出的（2014）州民二初字第656号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年8月26日公开开庭进行审理，上诉人王某某及委托代理人吴成群、刘伟，被上诉人生命人寿公司的委托代理人王月英、付鑫鹏到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2011年9月16日，投保人张翠翠为其母亲王某某在生命人寿公司投保了《生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）》和《生命附加定期重大疾病保险（A款）》，其中主险《生命吉祥三宝A款两全保险》的保险金额51000元，每期保费4085元，《生命附加定期重大疾病保险（A款）》保险金额50000元，每年保费945元，交费期均为十年。《生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）》条款和《生命附加定期重大疾病保险（A款）》的条款均约定，分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果投保人到期未支付当期保险费，自保险合同约定的保险费支付日的次日起六十日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，保险公司仍会承担保险责任，但给付保险金时会扣减投保欠交的保险费。如果投保人在宽限期届满前仍未支付当期保险费，则本合同自宽限期届满的次日零时起效力中止。合同效力中止期间发生保险事故的，保险公司不承担保险责任，且中止红利分配。《生命附加定期重大疾病保险（A款）》第十六条中约定的重大疾病有恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤等三十二种病状。2011年9月15日投保人张翠翠缴纳了首期保费5030元，其间，张翠翠未能按期交纳保费，且在宽限期内亦未能缴纳。2012年12月3日生命人寿公司出具了保险合同变更批单，同意在张翠翠补交保费后将保单予以复效，生效时间为补交费用后次日零时。2013年5月17日张翠翠补交了保费，发票注明的保费期间为2012年9月15日至2014年9月14日。2012年11月20日王某某因腹痛伴眼黄等不适症状先后入住阜阳市第五人民医院和安徽省立医院治疗，被诊断为胆总管下段占位，在省立医院行胆囊切除＋肝总管空肠吻合＋胃空肠RY吻合手术，术后病理诊断报告诊断为1、慢性胆囊炎，2、灰褐色组织2块，纤维性管壁伴变性，出血，散在炎细胞浸润，未见粘膜上皮，3、淋巴结一枚，镜显示淋巴结反应性增生，未见肿瘤转移。出院后，王某某向生命人寿保险公司申请理赔，至今未果。原审法院认为：投保人张翠翠为王某某与生命人寿公司之间签订的人身保险合同系当事人真实意思的表示，内容合法，为有效合同，双方均应按合同约定履行各自义务。投保人虽未能按期交纳保费，生命人寿公司同意复效，应视为对保险合同效力的认可，但王某某在阜阳市第五人民医院和安徽省立医院治疗、诊断报告中所显示的病情不属合同约定的重大疾病的范畴，故其要求生命人寿公司承担保险责任的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回王某某的诉讼请求。案件受理费1050元，由王某某负担。王某某不服安徽省阜阳市颍州区人民法院上述民事判决，向本院上诉称：一审判决认定事实错误，一审法院在审理过程中仅认定胆总管下段占位，却忽略了括号里的胆总管下段CA就是胆总管下段癌，CA是医学上癌的学术术语，并以此认定上诉人病情不是癌症，不属于合同约定的重大疾病范畴。确属认定事实错误。二、一审判决适用法律错误。一审中，上诉人提供了自己所投保的保险合同，所交保费的税务发票，以及求医入院治疗的每次病历，并且在其提供的安徽省立医院病历的出院小结反面均明确载明代替疾病诊断书。而一审法院以上诉人没有证据证明自己的诉讼主张，如果医院提供明确记载胆总管后段癌的病历和疾病诊断书还不能证明上诉人所患癌症，那么，还有什么能够证明。故一审判决显属适用法律错误。综上请求二审法院撤销原判，改判生命人寿公司支付给双方重大疾病保险金50000元，一、二审诉讼费由生命人寿公司承担。生命人寿公司辩称：一、王某某没有确切证据证明自己患的疾病已经被确诊为恶性肿瘤。根据被答辩人住院的病历可知，2013年2月23日至3月7日以急性胆管炎，胆总下段占位，高血压病，风湿性关节炎过敏性紫癜等疾病四次在阜阳市第五人民医院住院治疗，2013年1月25日至1月31日以胆总管下端癌、高血压、糖尿病、风湿性关节炎、过敏性紫癜等疾病住院治疗，但该病历整个治疗过程中并没有确诊为癌症，仅是考虑胆管癌，不能证明就是癌症，2013年3月10日至4月5日以胆总管肿块，上消化道梗阻，高血压病等疾病三次在安徽省立医院住院治疗，住院治疗诊断意见中没有一次明确诊为恶性肿瘤，因此被答辩人现有的疾病不属于保险理赔范围。二、被答辩人及投保人故意隐瞒已经有疾病且正在治疗的事实。从王某某病历上可以看出，王某某在投保前和保险期间多次因患疾病住院治疗，其均没有如实告知答辩人明显故意隐瞒患病的事实。根据《保险法》的规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故的承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。三、王某某在阜阳市第五人民医院和安徽省立医院住院，该行为在保险合同效力中止期间。四、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。在二审举证期限内，上诉人王某某提供新的证据一份，证据为安徽省立医院门诊疾病证明书，证明该疾病胆总管下段占位（临病诊断胆管癌）属于保险责任约定的重大疾病。经生命人寿公司质证认为：对合法性、关联性有异议1、在保险期间外出具的，2、该证明上的签名医生不是患者的主治医生。3、患者住院期间没有治疗癌症的事实。本院认证意见，由于该证据系安徽省立医院出具的疾病证明书，该证据为合法有效证据。综合庭审调查和当事人所举证据，本院对原审法院认定的事实予以确认。另查明，生命人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于2014年12月8日变更为富德生命人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，又查明，王某某患胆总管下段占位病系胆管癌。本院认为：本案的争议焦点，为王某某患胆总管下段占位（临床诊断胆管癌）是否属于保险合同约定的重大疾病。根据双方签订的保险合同，生命人寿公司承保的生命保险附加定期重大疾病（A款）第十六条约定的重大疾病中第一项即为恶性肿瘤，并且该条还列举不在保障范围的6种疾病，王某某所患的胆管癌不在排除保障范围内，属于合同约定承保重大疾病恶性肿瘤。原审法院以王某某在阜阳市第五人民医院和安徽省立医院治疗，诊断报告中所显示的病情不属于合同约定的重大疾病的范畴，系认定错误，本院予以纠正。上诉人王某某的上诉理由成立，对其上诉请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项、第一百七十五条的规定，判决如下：一、撤销安徽省阜阳市颍州区人民法院（2014）州民二初字第156号民事判决。二、富德生命人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效后十五日内给付王某某重大疾病保险金50000元。一、二审案件受理费2100元，由富德生命人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 玉 贞审判员 王 苏 华审判员 褚 颍 芬二〇一五年九月十五日书记员 叶志强（代）附本案适用法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 更多数据：