（2015）扶民初字第1201号
裁判日期: 2015-09-15
公开日期: 2015-11-21
案件名称
卢某甲与中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
扶沟县人民法院
所属地区
扶沟县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
扶沟县人民法院民 事 判 决 书（2015）扶民初字第1201号原告卢某甲，女，2003年2月28日生，汉族，学生，住扶沟县法定代理人齐红琴，女，1978年11月10日生，汉族，初中文化，住扶沟县包屯镇委托代理人韩红伟，扶沟县鸿昌街道法律服务所法律工作者法律工作者。代理权限为特别授权。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：周口市。负责人李旭，总经理。委托代理人徐张宁，男，1982年4月6日生，系该公司职工，代理权限为特别授权。原告卢某甲与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司周口中心支公司（以下简称太平洋保险周口公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员李祺芳独任审判，公开开庭进行了审理。原告卢某甲委托代理人韩红伟，被告太平洋保险周口公司委托代理人徐张宁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，卢某甲母亲齐红琴于2006年8月4日在太平洋保险周口公司为卢某甲购买了“小康之家·如意安康两全保险（A）”及“附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A）”，保险期间自2006年8月4日零时起至2063年8月3日24时止。合同约定两项保险年缴费共计680元，缴费20年。合同生效后齐红琴按照合同履行了缴费义务。2014年8月7日卢某甲因患重病去郑州大学第一附属医院就诊，确诊为“1、右侧颞叶占位病变，2、继发性癫痫”，随在该医院住院进行了治疗。出院后，卢某甲依据保险合同重大疾病保险责任条款第十二条、第一类（七项）规定，向被告申请理赔，被告却不予理赔。被告的行为违反了《中华人民共和国保险法》的相关规定，侵害了卢某甲的合法权益，此特诉至法院，请求法院依法判令被告支付卢某甲赔偿款100000元，案件受理费由被告承担。被告辩称，本案是保险合同，应当以保险合同的约定来确定原、被告双方的权利义务。本案中被保险人卢某甲所患病情，不属于保险合同条款约定的保障范围，和明确约定的赔付疾病种类。原告的疾病不属于合同载明的25种情形的重大疾病中的任何一种。本案中双方签订的是有明确的保障责任的保险合同，而不是承担无限赔偿责任。原告目前的诉请是一种加重被告责任义务的过分诉求，不应当得到人民法院的支持。综上，请求人民法院依法公正审理，驳回原告的诉讼请求。原告针对其请求提供证据如下：第一组证据：太平洋保险周口公司出具的个人长期人身保险单两份。（第一份：2006年8月4日原被告所签订保险合同编号为ZHZ061AL6437903号重大疾病保险责任长期人身保险合同一份。保险期间：自2006年8月4日零时起至终身止。每期保费：410元，缴费方式：按年（20次缴清），保险金额：100000元。第二份：2006年8月4日原被告所签订保险合同编号为号ZHZ061AL6437903“小康之家·如意安康两全保险（A）”保险合同一份。保险期间：自2006年8月4日零时起至2063年8月3日止。每期保费：270元，缴费方式：按年（20次缴清），基本保险金额：14280元和680×已缴保险费期数。）证明目的：证明齐红琴为卢某甲在被告处购买：附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）和小康之家·如意安康两全保险（A）款。第二组证据：郑州大学第一附属医院诊断证明书，出院证，病历，首都医科大学宣武医院病理会诊意见。证明目的：证明卢某甲患1、右侧颞叶占位病变，2、继发性癫痫。第三组证据：中国太平洋人寿保险股份有限公司附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）条款。证明目的：证明卢某甲所患疾病符合该条款第十二条重大疾病释义第（七）之规定，二被告应按照该条款理赔。被告对原告提交证据异议是：对原告提交证据真实性无异议，但对证明目的有异议，对病历资料证明原告所患疾病不属于该合同约定的25种重大疾病，同时，该合同条款第十二条第一类第七项约定的保障内容与原告的病情并不一致，原告目前的情况达不到该项所约定的理赔标准。被告提供证据如下：一、如意安康A款附加重大疾病保险合同条款。二、个人人身保险投保单资料。原告对被告证据异议是：被告的证据不能证明原告所患疾病不符合保险合同的约定，原告提供的诊断证明和保险合同均已证实原告所患疾病符合该合同的约定。依据有效证据，本院确认下列事实：卢某甲母亲齐红琴于2006年8月4日在被告太平洋保险周口公司为卢某甲购买了“小康之家·如意安康两全保险（A）”及“附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A）”，保单号为ZHZ061AL6437903。合同约定，被保险人为卢某甲，保险期间自2006年8月4日零时起至2063年8月3日24时止。两项缴费方式均为年缴（20年限缴）。缴费分别为410元和270元，共计680元。合同签订后原告按合同约定每年向被告支付保费680元，至2014年8月份，卢某甲因患病到郑州大学第一附属医院住院，经检查确诊为“1、右侧颞叶占位病变，2、继发性癫痫”。CT检查报告单诊断意见：右侧颞部蝶鞍旁点位（大部分钙化）；考虑良性，结合临床扩病理。组织病理学检查与诊断报告单病理诊断：局部见增生的胶质细胞，形态不典型的神经元及畸形的血管组织，右侧颞叶皮层发育不良，不除外低级别胶质瘤。2014年8月9日在郑州大学第一附属医院进行了手术治疗，手术记录中“切除颞极，可见肿瘤组织，灰白色，有较多沙粒状钙化，边界清楚，血供一般。分块愿切除肿瘤组织，大小约3×3㎝”。2014年8月18日卢某甲经首都医科大学宣武医院病理诊断：送检会诊切片（2004-42001）镜下见少突胶质细胞瘤伴有钙化。原、被告在“附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A）”保险合同中第十二条第（七）项良性脑肿瘤：经影像学检查和神经科主任级确认的非恶性脑肿瘤。肿瘤须引起颅增高、视神经乳头水肿、意识障碍、癫痫发作和感觉功能障碍等危及生命的症状体征，或已排成永久性的神经系统机能障碍。原告在出院后找被告协商理赔时被告以原告病情不是约定良性脑肿瘤及没有达到合同约定的理赔标准为由拒绝理赔。本院认为，原、被告所签订人身保险合同符合法律规定，具有法律效力，原、被告双方应当按照合同履行各自的权利与义务。原告在足额按约定支付保费的情况下，依法享有合同约定所承保重大疾病风险理赔的保险利益。原告在保险合同期间患病，病情加重，以至于癫痫发作，手术治疗中明确切除有肿瘤组织，及原告多次检查报告中有“局部见增生的胶质细胞，考虑良性”，“右侧颞叶皮层发育不良，不除外低级别胶质瘤”。结合原告住院病历记载，本院认为原告因脑部病变已引起癫痫发作，其特征已符合原被告保险合同第十二条第（七）项的规定，被告太平洋保险周口公司应当按照约定承担重大疾病的理赔责任。原告诉请被告按照合同约定承担重大疾病理赔100000元的请求，本院予以支持。被告辩称原告所患疾病不是良性肿瘤，未达到合同约定理赔标准，证据不足，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起十日内支付给原告卢某甲保险金100000元。如未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担（原告已垫付，被告负担部分待被告履行本判决时一并支付给原告）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员 李祺芳二〇一五年九月十五日书记员 张 健 关注公众号“”