（2015）郑民三终字第1256号
裁判日期: 2015-09-15
公开日期: 2015-09-23
案件名称
上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司与被上诉人李安乐意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省郑州市中级人民法院
所属地区
河南省郑州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
平安养老保险股份有限公司河南分公司,李安乐
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）郑民三终字第1256号上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司河南分公司。负责人王振宇，该公司总经理。委托代理人刘现春，男，汉族，1983年5月4日出生，系该公司员工。委托代理人丁志杰，女，汉族，1971年3月20日出生，系该公司员工。被上诉人（原审原告）李安乐，男，彝族，1992年3月23日出生。委托代理人校丙戌，河南官渡律师事务所律师。委托代理人董鹏，河南官渡律师事务所实习律师。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老河南分公司）与被上诉人李安乐意外伤害保险合同纠纷一案，李安乐于2015年1月8日向河南省中牟县人民法院提起诉讼，请求：平安养老河南分公司给付意外伤害医疗保险金5000元。意外伤害残疾保险金8000元，共计13000元。河南省中牟县人民法院于2015年5月25日作出（2015）牟民初字第254号民事判决。上诉人平安养老河南分公司不服，向本院提起上诉。本院于2015年7月15日受理后，依法组成合议庭，于2015年9月9日公开开庭进行了审理。上诉人平安养老河南分公司的委托代理人刘现春，被上诉人李安乐的委托代理人校丙戌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2014年7月，李安乐在平安养老河南分公司处投保了一份意外伤害保险，保险期间自2014年7月3日零时起至2015年7月2日24时止，其中意外伤害保险金额4万元，意外伤害医疗保险金额5000元。人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例，十级伤残给付10%，九级伤残给付20%。2014年9月李安乐受伤，2014年9月20日至2014年10月13日在中牟县人民医院住院治疗，实际住院23天。支付医疗费14443.87元，农村合作医疗报销1537.65元。李安乐向平安养老河南分公司理赔未果，李安乐诉至本院。本案在审理过程中，李安乐申请对其是否构成伤残进行鉴定，该院依法委托郑州华美法医临床司法鉴定所对李安乐的伤情进行鉴定，该机构出具鉴定意见书一份，鉴定意见为李安乐左跟骨粉碎性骨折内固定术评定为九级伤残。李安乐支付鉴定费700元。原审法院认为：本案中，李安乐与平安养老河南分公司之间的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，该合同合法有效。该保险合同期间自2014年7月3日零时起至2015年7月2日24时止。2014年9月，李安乐受伤在中牟县人民医院住院治疗，李安乐支付医疗费14443.87元，农村合作医疗报销1537.65元。因李安乐、平安养老河南分公司约定意外伤害医疗保险金额为5000元，李安乐受伤发生在保险期间，且李安乐支付的医疗费已经超过了意外伤害医疗保险金额5000元，故李安乐要求平安养老河南分公司给付意外伤害医疗保险金额5000元，该院予以支持。李安乐的受伤程度已构成九级伤残，李安乐、平安养老河南分公司约定意外伤害保险金额为4万元，九级伤残给付20%的保险金，故李安乐要求平安养老河南分公司给付意外伤害保险金8000元，该院予以支持。平安养老河南分公司的抗辩理由，证据不足，该院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内给付李安乐保险金一万三千元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费一百二十五元，鉴定费七百元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。宣判后，平安养老河南分公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、李安乐在从事农活时发生事故，职业类别为“农夫”，属于合同中约定的“四类职业”，是合同约定的免责范围，平安养老河南分公司已经明确抗辩，不应给予赔偿。二、李安乐的司法鉴定意见书的鉴定标准应当以合同中约定的《人身保险伤残评定标准》为依据，但鉴定意见书却是以《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》作出的，很明显不符合合同约定，一审判决采纳证据和认定事实有误。综上，一审认定事实有误，请求撤销原判，依法改判驳回李安乐的上诉请求，诉讼费用由李安乐承担。被上诉人李安乐答辩称：一、关于免责范围问题。首先，根据《保险法》第十七条之规定，平安养老河南分公司的免责条款并未按照法律规定进行提示，更未明确说明，因此属于无效条款，无权对抗李安乐。其次，农夫是一类人的称谓而不是职业名称，平安养老河南分公司将农夫划为所谓的“四类职业”是自己随意确定的，没有任何法律依据，毫无科学性，务农并非是高风险职业。二、关于鉴定标准问题，用哪个标准进行鉴定由鉴定机构掌握，鉴定机构是依据国家标准进行鉴定的，平安养老河南分公司提到的《人身保险伤残评定标准》是行业标准，且平安养老河南分公司并未和李安乐约定用这个标准进行鉴定，因此，鉴定机构用国家标准进行鉴定是合法的。综上，一审判决认定事实清楚，程序合法，应当驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，平安养老河南分公司以保险条款中的免责条款为依据拒绝赔偿，但其未举证证明在签订保险合同时已经对该免责条款尽到了提示和说明义务，故该免责条款不产生效力，保险公司应当承担赔偿责任。郑州华美法医临床司法鉴定所是合法的伤残鉴定机构，原审鉴定程序合法，鉴定意见客观真实，平安养老河南分公司虽对该鉴定意见书提出异议，但未提供充分的证据证明自己的异议主张。综上，平安养老河南分公司的上诉理由不能成立，本院不予采纳。原判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费125元，由上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 童 铸审 判 员 刘 俊 斌代理审判员 顾 立 江二〇一五年九月十五日书 记 员 牛云飞（代） 来自