（2015）鄂十堰中行终字第00052号
裁判日期: 2015-09-15
公开日期: 2016-01-04
案件名称
李祥平、龚某与房县医疗保险管理局行政给付二审行政判决书
法院
湖北省十堰市中级人民法院
所属地区
湖北省十堰市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
房县医疗保险管理局,李祥平,龚某,湖北武当动物药业有限责任公司
案由
法律依据
《工伤保险条例（2010年）》：第五条第一款；《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
湖北省十堰市中级人民法院行 政 判 决 书（2015）鄂十堰中行终字第00052号上诉人（一审被告）房县医疗保险管理局。住所地：房县城关镇神农路**号。法定代表人吴鹏飞，该局局长。委托代理人胡小伟，该局干部。特别授权代理。委托代理人胡家全，湖北鸿法律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（一审原告）李祥平，市民，系龚里的妻子。被上诉人（一审原告）龚某。法定代理人李祥平，系龚某母亲。二被上诉人的委托代理人蔡红，湖北陵燕律师事务所律师。一审第三人湖北武当动物药业有限责任公司。住所地：房县城关镇迎宾大道。法定代表人陈国明，该公司总经理。委托代理人方娟，该公司职工。上诉人房县医疗保险管理局（下称房县医保局）与被上诉人李祥平和龚某、一审第三人湖北武当动物药业有限责任公司（下称武当动物药业公司）社会保障行政给付一案，因不服湖北省房县人民法院（2015）鄂房县行初字第00004号行政判决，于2015年8月18日向本院提出上诉。本院依法组成由审判员林敏担任审判长、审判员郭霞、审判员井家坤（主审）参加的合议庭，于2015年9月9日公开开庭审理了本案。上诉人房县医保局的负责人许晓飞、委托代理人胡小伟和胡家全，被上诉人李祥平及龚某的共同委托代理人蔡红，第三人武当动物药业公司的委托代理人方娟出庭参加诉讼。现已审理终结。一审法院查明：2014年9月11日下午，李祥平之夫、龚某之父龚里在驾驶摩托车前往武当动物药业公司上班途中发生了负同等责任的交通事故。2014年9月12日下午，龚里经抢救无效死亡。2014年12月15日，房县人力资源和社会保障局作出房人社工认字（2014）44号认定工伤决定书，认定龚里的死亡为工伤（亡）。交通事故发生后，李祥平、龚某没有向交通肇事方提起民事诉讼请求民事赔偿，而是通过武当动物药业公司向房县医保局提出申请，要求房县医保局支付工亡保险待遇。2014年2月4日，房县医保局作出“关于湖北武当动物药业有限公司工亡职工龚里赔付案的回复”：“湖北武当动物药业有限公司：你单位工亡职工龚里赔付一案，根据《湖北省工伤保险实施办法》第五十三条‘本办法自2015年2月1日起施行，本办法施行前已受到事故伤害或者患××的职工尚未完成工伤认定的，按照本办法规定执行；本办法施行前已完成工伤认定的，本办法施行后发生的工伤保险待遇按照本办法规定执行。’龚里的《工伤认定决定书》系2014年12月15日作出，发生工伤的时间是2014年9月11日，故本次赔付应是工伤基金补差原则，必须提供保险公司对本次事故的赔付单才能补差赔付。”李祥平、龚某认为房县医保局所作的回复，是对法律法规的错误理解，应按照《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》、《工伤保险条例》、《湖北省工伤保险实施办法》的有关规定，全额支付因龚里工亡而应得的工亡保险待遇。为此，李祥平、龚某向本院提起诉讼，请求判令被告房县医保局支付龚里工亡的保险待遇，其中医药费32581.57元，一次性工亡补助金539100元，丧葬费19360元，并从2015年1月1日开始，按每月1060元支付原告龚某抚恤金，直至龚某年满18周岁止。另查明，龚里生前在武当动物药业公司供职期间，武当动物药业公司每年按照社会保险最低缴费基数为龚里缴纳了社会保险费用。一审法院认为：依照《工伤保险条例》规定，用人单位为职工交纳社会保险是其应尽的义务，参加社会保险的职工依法享有获得工伤保险待遇的权利，房县医保局作为社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作，对工亡者近亲属提出的支付工伤保险待遇作出审核、支付是其法定职责和义务。同时，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》规定，职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。本案中，李祥平之夫、龚某之父龚里于2014年9月11日在与吴友清发生的交通事故中身亡，被房县人力资源和社会保障局认定为工伤（亡）。李祥平、龚某在未向交通肇事的另一方吴友清提起民事诉讼的情况下，直接通过武当动物药业公司向社会保险经办机构即房县医保局提出支付工伤保险待遇的请求，符合法律规定，予以支持。房县医保局于2015年2月4日作出的“关于湖北武当动物药业有限公司工亡职工龚里赔付案的回复”，认为工亡职工龚里的社会保险待遇应采用补差原则，属适用法律错误，该回复应予撤销。然李祥平、龚某请求本院判令被告房县医保局支付具体数额工亡保险待遇的主张，则因对工亡保险待遇的核定是社会保险经办机构的职权，在社会保险经办机构对工亡保险待遇未进行核定的情况下，人民法院不得以司法权代替行政权，故该主张房县人民法院不予采纳。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第二项、第七十二条、第七十三条，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款之规定判决：一、撤销房县医疗保险管理局于2015年2月4日作出的“关于湖北武当动物药业有限公司工亡职工龚里赔付案的回复”。二、责令被告房县医疗保险管理局于本判决生效后十日内依法核定并全额支付工亡者龚里的工亡保险待遇。案件受理费50元，由房县医疗保险局负担。房县医保局上诉称：原判适用法律错误，应当适用《湖北省工伤保险实施办法》的规定，本案工伤保险待遇应当适用补差原则。本案工亡者系案外人原因造成，应首先通过民事诉讼途径向案外人获得赔偿，不足部分由我局补足差额部分或者在案外人不支付工伤医疗费用的情形下，才由工伤保险基金先行支付。原判责令我局对支付工亡待遇，导致被上诉人获得双重赔偿，显失公平、公正。请求撤销房县人民法院（2015）鄂房县行初字第00004号行政判决，驳回原告的诉讼请求，本案一、二审诉讼费用由原告承担。被上诉人李祥平和龚某辩称：原判认定事实清楚，适用《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款之规定正确。无论我们是否向案外人主张权利，是否获得“双重赔偿”，是法律赋予的权利，与房县医保局无关。请求驳回上诉，维持原判。武当动物药业公司述称：我公司已缴纳并申报社会保险，服从法律判决。二审期间，诉讼各方均未提供新的证据，各方对一审采信的证据都没有新的质证意见。本院经审查，一审法院认定的证据合法有效，可以作为定案的依据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实相同。本院认为：武当动物药业公司职工龚里因与案外人发生交通事故身亡并被认定为工伤的同一事实，同时构成了工伤保险和人身损害赔偿两种竞合的法律关系。依照《工伤保险条例》第五条的规定，房县医保局负有承办该县工伤保险事务的法定职责和义务。龚里家属未对第三人提起民事诉讼，而是直接请求房县医保局支付工伤保险待遇，一审法院予以支持。房县医保局上诉主张龚里家属须先经民事赔偿后，该局可对不足部分进行补差的方式处理。值此情形，民事赔偿是否为支付工伤保险待遇的前置程序，以及是否要在工伤保险待遇中扣减民事赔偿数额，换言之，即如何依法正确处理工伤保险待遇支付和第三人侵权赔偿责任的关系问题形成本案争议焦点。对此，重点从以下三个方面进行分析：一是从程序操作层面，若按照民事侵权赔偿与工伤保险待遇双向就高补差的程序过于复杂，缺乏操作性，难以切实保障职工权益。极易导致工伤职工一方面因侵权赔偿举证不能而败诉或者赔付、执行难以到位，而另一方面又因民事先行而不能享受工伤保险待遇的两难境地。二是从法理上分析，支付工伤保险待遇责任和第三人侵权赔偿责任分属公法领域的补偿和私法领域的赔偿，二者不宜混同或相互替代，分别遵循“法无规定不可为”与“法无禁止即可为”的法治原则。《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》对第三人侵权工伤，仅规定了构成工伤应享受相关待遇，没有规定二者求偿的先后顺序以及工伤待遇中扣减侵权人除医疗费外的赔偿部分，没有禁止工伤职工及其家属可以同时主张工伤保险待遇和请求民事侵权赔偿。三是从具体依据来看，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定，即“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持”，恰适于本案。综上所述，为及时有效保障工伤职工及其家属合法权益，于理于据，房县医保局于2015年2月4日作出的关于“龚里赔付案的回复”依法应予撤销，其上诉主张不成立，本院不予支持，但其日后可对垫付的医疗费进行追偿；对龚里家属的诉请原则上应予支持，鉴于房县医保局尚未核定龚里的工亡保险待遇，法院须尊重行政机关的首次判断权，不宜直接判令房县医保局支付龚里家属具体待遇。综上，一审判决认定事实清楚、证据充分、程序合法、适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元由房县医疗保险管理局负担。本判决为终审判决。审判长 林 敏审判员 郭 霞审判员 井家坤二〇一五年九月十五日书记员 罗 琴附：判决中适用的法律（法规、司法解释）《工伤保险条例》第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。《中华人民共和国行政诉讼法》人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定。（（ 来源：百度搜索“”