（2015）静民初字第3887号
裁判日期: 2015-09-15
公开日期: 2015-10-17
案件名称
天津市静海县宝来工贸有限公司与中国平安财产保险股份有限公司天津分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
天津市静海区人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第六十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据��若干规定》：第二条第一款
全文
天津市静海县人民法院民 事 判 决 书（2015）静民初字第3887号原告天津市静海县宝来工贸有限公司，住所地天津市静海县大邱庄镇。法定代表人谢茂秀，总经理。委托代理人张景树，天津天祥律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市南开区白堤路1号。负责人王然，副总经理。委托代理人赵丽，北京盈科（天津）律师事务所律师。原告天津市静海县宝来工贸有限公司与被告中国平安财产保险股份有限公司天津分公司保险纠纷一案，本院于2015年7月6日受理后，依法由代理审判员汪黄海适用简易程序于2015年7月23日公开开庭进行了审理。原告天津市静海县宝来工贸有限���司的委托代理人张景树与被告中国平安财产保险股份有限公司天津分公司的委托代理人赵丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天津市静海县宝来工贸有限公司诉称，原告于2012年7月27日为公司400名员工在被告处投保不记名雇主责任保险，双方约定保险期限一年，自2012年8月2日0时起至2013年8月1日24时止。2013年6月28日，原告的员工符强在工作中发生意外受伤。2013年10月22日，经静海县人力资源和社会保障局认定，符强在事故中受到伤害，为工伤。同日，静海县劳动能力鉴定委员会确认符强停工留薪期为8个月。2014年4月28日，静海县劳动能力鉴定委员会鉴定符强丧失劳动能力伤残等级为五级。2014年5月22日，天津市劳动能力鉴定委员会确定符强左下肢需配置组件式小腿假肢。符强受伤后，原告已支付其停工留薪期工资5200元。原告为符强支付的医疗费用已由���告赔付完毕。2014年8月8日，原告与符强达成协议，原告一次性给付符强各项工伤保险待遇280000元，双方解除劳动关系。原告履行上述义务后向被告理赔未果，故呈讼，请求依法判令1.被告一次性给付原告保险金281040元。2.律师费由被告承担。3.案件受理费由被告承担。庭审中，原告将要求被告给付保险金281040元的诉讼请求变更为要求被告给付保险金280000元，并放弃要求被告给付律师费的诉讼请求。被告中国平安财产保险股份有限公司天津分公司辩称，不同意原告的诉讼请求，不承担诉讼费用。具体理由为：符强发生意外的时间为2013年6月28日，而原告起诉的时间为2015年7月6日，已经超过两年的诉讼时效；关于误工的期限及标准在原告提供保险合同中已经有明确约定，雇主责任险保单第15条特别约定，误工费每天40元，最高赔偿时间以三个月为限，且根据保险���款第26条第3项约定还有五天的免赔期限。同时，被告已经向原告理赔了误工费1120元；保险事故是2013年6月28日发生，被告提供的限额目录还没有生效，原告主张的配置辅助器具费没有依据且没有提供相应的发票等证据，应该适用《天津市工伤职工配置辅助器具项目与支付费用限额》规定的标准，最多不超过40000元。故原告请求赔付280000元数额过高。经审理查明，2012年7月27日，原告为其公司400名员工在被告处投保雇主责任保险，双方约定每人伤残赔偿限额为500000元。保险期间自2012年8月2日0时起至2013年8月1日24时止。2012年8月2日，原告给付被告保险费520000元。2013年6月28日，原告的员工符强在工作中致伤。2013年10月22日，经静海县人力资源和社会保障局认定，符强受到的事故伤害为工伤。同日，静海县劳动能力鉴定委员会确认符强停工留薪期为8个月（自2013年6���28日至2014年2月28日）。2014年4月28日，静海县劳动能力鉴定委员会鉴定符强的伤残等级为五级。2014年5月22日，天津市劳动能力鉴定委员会鉴定符强左下肢需配置组件式小腿假肢。符强受伤后，原告已支付其停工留薪期工资5200元。原告为符强支付的医疗费用已由被告赔付完毕，被告另向原告理赔了误工费1120元。2014年8月8日，原告与符强达成协议，原告一次性给付符强各项工伤保险待遇280000元，双方解除劳动关系。同日，原告依该约定履行了赔偿义务。另查明，《天津市工伤职工辅助器具配置项目和支付限额目录》于2013年10月1日实施，其中编号为10019名称为组件式小腿假肢的支付限额为15000（进口树脂材料）、13000（国产树脂材料），年限为4年。符强受伤前三个月的平均月工资为3330元。原、被告签订的雇主责任险保单第十五条第二款约定：“误工费每天赔��40元人民币，最高赔偿时间以3个月为限”。第五款约定：“本保单适用于03年（2011版修订版）条款”。但平安雇主责任保险（2003版）条款（2011修订版）第26条第3款约定：“保险人负责赔偿被保险人雇员因疾病或受伤导致其暂时丧失工作能力（持续五天以上﹤不包括五天﹥无法工作的）而遭受的误工损失：经医院证明，按以下公式计算赔偿：当地最低月工资标准／30×（实际暂时丧失劳动能力天数-5天），最长赔付天数为365天，且以保单约定的每人死亡伤残赔偿限额为限。该雇员在评定伤残等级后，本项赔偿责任终止”。以上事实有原告提交的雇主责任保险单、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知，劳动能力鉴定结论、配置辅助器具鉴定结论书、协议书、收条、工资表、证明及原、被告陈述为证。本院认为，原告与被告之间签订的保险合同，系双方真实意思表示，为合法有效合同，双方应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后，原告依约交纳了保险费用，雇员在保险期间内发生保险事故，被告应当承担保险责任。原告在保险事故发生后积极向被告主张权利，且被告亦对原告部分损失予以赔偿，原告的诉讼请求并未超过诉讼时效，故对被告认为超过诉讼时效的主张，本院不予采纳。原、被告签订的雇主责任险保单第十五条第二款约定误工费每天赔偿40元人民币，最高赔偿时间以3个月为限。但同时约定保险人负责赔偿被保险人雇员因疾病或受伤导致其暂时丧失工作能力（持续五天以上﹤不包括五天﹥无法工作的）而遭受的误工损失：经医院证明，按以下公式计算赔偿：当地最低月工资标准／30×（实际暂时丧失劳动能力天数-5天），最长赔付天数为365天，且以保单约定的每人死亡伤��赔偿限额为限。该雇员在评定伤残等级后，本项赔偿责任终止。因该条款系被告提供的条款，且该条款相互矛盾，且被告答辩时主动引用对其不利的条款，故应采用不利于提供条款一方的条款。故误工费应按2012年度天津市最低月工资标准1310元／30天×实际暂时丧失劳动能力天数299天（2013年6月28日至2014年2月28日-5天＋2014年2月29日至2014年4月27日）计算为13056.33元。因被告已向原告理赔误工费1120元，故被告还应向原告给付误工费11936.33元。被告应赔付原告的一次性伤残补助金为18个月的符强工资为59940元；一次性工伤医疗补助金的具体标准为12个月的天津市2013年度职工月平均工资为51120元；一次性伤残就业补助金的具体标准为18个月的天津市2013年度职工月平均工资为76680元。保险事故虽然发生在2013年6月28日，但原告与符强达成的赔偿协议的时间为2014年8月8日，而《天津市工伤职工辅助器具配置项目和支付限额目录》已于2013年10月1日实施，原告已一次性给付符强各项工伤保险待遇280000元，现原告主张按15000元标准计算4年为60000元未超过原告已赔偿符强的工伤保险待遇的数额，故对原告要求被告给付配置假肢费60000元的请求，本院予以支持。综上，被告应当给付原告保险金259676.33元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内给付原告天津市静海县宝来工贸有限公司保险金人民币259676.33元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期��的债务利息。案件受理费2758元，由原告天津市静海县宝来工贸有限公司承担158元，被告中国平安财产保险股份有限公司天津分公司承担2600元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。代理审判员 汪黄海二〇一五年九月十五日书 记 员 曹 峥 关注微信公众号“”