（2015）望民二初字第00268号
裁判日期: 2015-09-15
公开日期: 2015-10-21
案件名称
徐永春与中国人民财产保险股份有限公司望江支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
望江县人民法院
所属地区
望江县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
徐永春,中国人民财产保险股份有限公司望江支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十二条第一款，第十四条，第十八条第一款
全文
安徽省望江县人民法院民 事 判 决 书（2015）望民二初字第00268号原告：徐永春，男，1985年4月18日生，汉族，住望江县。委托代理人：朱志宏，望江县太慈镇法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司望江支公司。负责人：陆学明，经理。委托代理人：王国洋，安徽大雷律师事务所律师。原告徐永春诉被告中国人民财产保险股份有限公司望江支公司（以下简称“人保望江公司”）保险合同纠纷一案，本院于2015年7月24日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告徐永春的委托代理人朱志宏、被告的委托代理人王国洋到庭参加了诉讼。本案已审理终结。原告徐永春诉称：原告原系望江县交警大队高士中队协警，2012年8月23日，望江县交警大队为其协警在被告处办理了团体意外险，原告列为团体意外险人员之一，团体意外险约定保险金额为：意外伤害主险为3万元，意外伤害医疗6000元。2013年5月14日，原告在配合县交警大队上路稽查时，发生意外，被摩托车撞伤。经望江县医院诊断为复合型外伤，右锁骨粉碎性骨折、肋骨骨折、下颚挫裂伤、颅脑外伤、鼻部外伤，住院26天，花费25000多元，医嘱休息六个月，加强营养，骨折愈合后取出内固定。事发后，原告经望江县交警大队向被告公司索赔，被告以该起事故属工伤，须工伤赔偿后再处理为由拒赔。故原告起诉要求被告支付意外伤害医疗费保险赔偿金6000元，并承担本案诉讼费用。原告徐永春为支持其诉称主张，向本院递交了以下证据：1、原告身份证，证明原告的身份情况；2、保险单及被保险人名单，证明原告系被告的被保险人；3、工伤认定决定书及劳动能力鉴定结论通知书，证明原告受伤经过；4、原告出院记录、医院诊断证明书、医药费收据3张，证明原告受伤情况及所花的部分医疗费达25000多元。被告人保望江公司辩称：请求驳回原告诉求，因为原告系因公受伤，不是意外；另原告投保的是团体意外伤害险，医疗费系补偿原则，应先由用人单位或工伤保险基金赔偿，未赔偿部分才由意外伤害保险赔偿。即使赔偿，每次事故免赔额100元，给付比例是未获得赔偿部分的80%，每人保险金额6000元。依据保险合同约定，被告不承担诉讼费。被告人保望江公司为支持其辩称主张，向本院提交如下证据：保险条款1份，证明约定的保险理赔方法及免责事项。原、被告的证据均经庭审举证、质证。原告的证据，被告对证据的真实性均无异议，但认为证据3的关联性有异议，正因为是工伤，所以不是意外。而且被保险人系因他人犯罪行为伤害，应先由侵权人和用人单位赔偿、补偿，不足部分才由被告理赔。原告对被告证据的真实性无异议，但认为达不到免责的证明目的。经审查核实，本院认为，原被告证据均具有证据“三性”，予以确认，能否达到证明目的本院依据相关法律综合认定。依据采信的证据及当事人的陈述，本院确认原告主张的案件事实。另查明：原被告讼争所涉及附加意外伤害医疗保险每人保险金额为6000元，每次事故保险给付比例为80%，免赔额100元，门、急诊限额500元等。本院认为，望江县公安局交通管理大队作为投保人为其工作人员向被告投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，原告为被保险人之一，该保险合同关系合法有效，应予保护。原告的受伤医疗均在保险期间内。被告辩称原告系工伤，不是意外；另医疗费系补偿原则，应先由用人单位或工伤保险基金赔偿，未赔偿部分才由意外伤害保险赔偿。本院认为，保险条款释义部分解释：“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害”，原告在工作中遭受的本次伤害符合该保险限定的范围，故本院对被告辩解不是意外伤害的主张不予采纳。附加意外伤害保险条款规定的保险责任为保险期间内被保险人因意外伤害治疗所支出的必要且合理的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或第三方已经补偿或给付部分以及免赔额后，对其余额按赔付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。被告辩解的医疗费系补偿原则符合保险合同约定，但其主张先由用人单位或工伤保险基金赔偿，未赔偿部分才由意外伤害保险赔偿没有法律依据或合同依据，因此，被告应当依据保险合同约定予以理赔。本案中，没有证据证明原告已经从其他途径获得了赔偿或补偿，依据条款约定的保险理赔金额的给付比例和免赔额等被告应给付保险金远多于6000元，因保险金额为6000元，故被告应赔付原告意外伤害医疗保险金为6000元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十八条第四款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司望江支公司于本判决生效后五日内支付原告徐永春意外伤害医疗保险金6000元。如果被告未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司望江支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审判员 刘锐锋二〇一五年九月十五日书记员 张 彤附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十八条保险合同应当包括下列事项：………投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。 关注公众号“”