（2015）万法民初字第07461号
裁判日期: 2015-09-14
公开日期: 2015-11-27
案件名称
何文玉与中国太平洋人寿保险股份有限公司万州中心支公司,中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险保险合同纠纷一审民事判决书
法院
重庆市万州区人民法院
所属地区
重庆市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
重庆市万州区人民法院民 事 判 决 书（2015）万法民初字第07461号原告何文玉，女。委托代理人陈孟斌，重庆君之合律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司万州中心支公司，住所地重庆市万州区北滨大道二段100号、102号，组织机构代码73657162-3。负责人杨秀军，该公司总经理。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路153号，组织机构代码73398366-5。负责人杜洪渝，该公司总经理。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海市浦东新区银城中路190号交银金融大厦南楼，组织机构代码73337090-6。法定代表人徐敬惠，该公司董事长。此上三被告之共同委托代理人甘涛，系中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司员工，特别授权。此上三被告之共同委托代理人向艳，系中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司员工。原告何文玉诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司万州中心支公司（以下简称太平洋寿险万州支公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋寿险重庆分公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋寿险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年7月24日受理后，依法由代理审判员曾途独任审判，适用简易程序并于2015年8月25日公开开庭进行了审理。原告何文玉及其委托代理人陈孟斌，被告太平洋寿险万州支公司、太平洋寿险重庆分公司、太平洋寿险公司之共同委托代理人甘涛、向艳均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何文玉诉称，2014年11月27日，原告在被告处投保了2份银发安康恶性肿瘤疾病保险，原、被告之间形成了保险合同关系。2015年5月，原告因身体不适到万州区人民医院就诊并住院治疗，经过相关检查诊断为2型糖尿病，给予相应药物治疗，后因体检复查右上肺结节（阅片）示：右肺上叶前段见不规则肿块影等，该院建议转上级医院治疗。同月12日，原告到重庆医科大学附属第一医院检查，门诊以右上肺结节待查收治入院，诊断为：1、右肺上叶结节：肺癌？结核？炎性假瘤？2、2型糖尿病？同月26日进行手术，术后将病变组织送病理学检查。同月29日，该院作出病理诊断报告单，病理诊断为浸润性腺癌（部分呈乳头状生长方式，部分呈腺泡状生长方式），并补充诊断为：1、右上肺腺癌，2、2型糖尿病。后于同年6月2日出院。出院后，原告向被告申请理赔并交付相关理赔资料，但被告只同意退还原告已缴纳的保险费，原告特诉至法院，请求判令：1、三被告支付原告保险金15万元；2、本案诉讼费由被告承担。被告太平洋寿险万州支公司、太平洋寿险重庆分公司、太平洋寿险公司共同辩称，原告在被告太平洋寿险重庆分公司投保并协商一致形成了保险条款的情况属实，原告也缴纳了932元的保险费。原告于2015年就其所患疾病进行治疗的情况也属实，其所患的疾病右上肺腺癌，因为被保险人确诊疾病的时间是在2015年5月26日，根据双方保险合同条款的约定，在合同生效之日起180日内确诊初次发生恶性肿瘤的，保险人退还保险费，被告太平洋寿险重庆分公司也已通过转账的形式将保险费足额退还原告。故本案情况不属于给付保险金的情况，请驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2014年11月27日，原告何文玉作为投保人和被保险人向被告太平洋寿险重庆分公司投保了2份银发安康恶性肿瘤疾病保险A款，保险期间为自2014年11月28日0时起至2024年11月27日24时止；每期保险费为932元，按年分10次交清；基本保险金额为10万元（5万元／份×2份）；适用保险条款为《中国太平洋人寿保险股份有限公司银发安康恶性肿瘤疾病保险A款条款》。被告太平洋寿险重庆分公司经审查予以承保，该保险合同生效日为2014年11月28日。2014年11月29日，原告何文玉足额交纳了首年的保险费932元。2014年12月1日，被告太平洋寿险重庆分公司签发了《个人人身保险保险单》，保险单号为040081443983295。《中国太平洋人寿保险股份有限公司银发安康恶性肿瘤疾病保险A款条款》第2.4条在“保险责任”项下约定：“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：恶性肿瘤关爱保险金，若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内（180日为疾病观察期，续保生效时无疾病观察期，但续保后复效的，疾病观察期重新计算），被确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤（无论一种或多种，下同），我们按您根据本合同约定在恶性肿瘤确诊所属保险期间内已支付的保险费给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤（无论一种或多种，下同），我们按本合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。……”《中国太平洋人寿保险股份有限公司银发安康恶性肿瘤疾病保险A款条款》第9.8条在“释义”项下约定：“肺部恶性肿瘤，指原发于肺、气管、支气管的恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。”2015年5月初，原告何文玉因身体不适到重庆市万州区人民医院就诊，初诊为2型糖尿病，后体检复查为右上肺结节，医院建议转上级医院进一步治疗。2015年5月12日，重庆医科大学附属第一医院门诊以何文玉“右肺上叶结节待查”收治入院。2015年5月26日，重庆医科大学附属第一医院对原告何文玉进行手术治疗，进行右肺上叶切除术及淋巴结清扫，在院方于同日术后制作的《手术记录》中记载：“术前诊断：1、右肺上叶结节：肺癌？结核？炎性假瘤？2、2型糖尿病。术中诊断：1、右肺上叶结节：肺癌？结核？炎性假瘤？2、2型糖尿病。术后诊断：1、右上肺腺癌；2、2型糖尿病。……术后将病变组织经家属过目后送病理学检查。”2015年5月29日，重庆医科大学分子医学检测中心临床病理部作出《附属第一医院病理诊断报告单》，其中记载：“病理诊断：（右上肺）浸润性腺癌（部分呈乳头状生长方式，部分呈腺泡状生长方式）；支气管切缘未见癌累及；（4组、7组、10组、11组）淋巴结未见癌转移。”2015年6月2日，原告何文玉经医院同意出院，院方于同日制作的《出院记录》中记载：“出院诊断：1、右上肺腺癌；2、2型糖尿病。”随后，原告何文玉向被告太平洋寿险重庆分公司申请给付保险金，被告太平洋寿险重庆分公司以其疾病确诊时间在保险疾病观察期内为由，仅通过银行转账的方式按照原告已交纳的首期保险费的金额向原告何文玉给付了恶性肿瘤关爱保险金932元。原告何文玉不同意被告的处理结果，遂诉至本院，请求判如所请。另查明，《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》是世界卫生组织依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。现有版本包括15.5万种编码。上述事实，有原告何文玉提供的保险单一份、重庆医科大学附属第一医院的住院病案档案一份，被告太平洋寿险重庆分公司提交的人身保险合同一份及庭审调查中双方当事人的陈述等证据佐证，本院予以确认。本院认为，原告何文玉向被告太平洋寿险重庆分公司投保2份“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”，其本人作为被保险人，被告太平洋寿险重庆分公司经审查同意承保，该保险合同依法成立并生效，原、被告双方均应谨守合同义务，诚信履约。原告何文玉在保险期间内被确诊患有右上肺腺癌和2型糖尿病，本案的争议焦点为：原告何文玉被确诊患癌的具体日期为何日？该确诊日是否符合被告应当给付保险金的条件？对此，本院综合评析如下：一、原告何文玉被确诊罹患右上肺腺癌的时间为2015年5月29日。案涉保险条款中明确约定：保险人给付恶性肿瘤关爱保险金的前提条件之一为被保险人须确诊发生合同约定的恶性肿瘤，而该恶性肿瘤（含肺部恶性肿瘤）须经病理学检查结果明确诊断。本案中，重庆医科大学附属第一医院于2015年5月26日在对原告何文玉进行手术后在《手术记录》中记载：“术后诊断：1、右上肺腺癌；2、2型糖尿病。……术后将病变组织经家属过目后送病理学检查。”由此显见，此系医院主刀医生在手术治疗过程中通过直观判断所作出的初步诊断，患者所患疾病须待其将手术切割的病变组织送病理学检查后最终确诊，且案涉保险条款中对此也明确约定须经病理学检查结果明确诊断，而案涉病历诊断报告单于2015年5月29日作出，病理诊断结果为右上肺浸润性腺癌，即原告何文玉罹患右上肺浸润性腺癌的时间为2015年5月29日。对此，被告太平洋寿险重庆分公司提出抗辩，其认为案涉保险条款9.8在“释义”项下约定：“肺部恶性肿瘤，指原发于肺、气管、支气管的恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。”即肺部恶性肿瘤可经病理学检查结果明确诊断，亦可以经临床诊断，二者以最先作出诊断者为准，而医院于2015年5月26日即已经手术诊断原告何文玉患有右上肺腺癌，此系临床诊断，则原告患癌的确诊时间应为2015年5月26日。对此，本院认为，通读上述涉及之保险条款，无法得出被告抗辩之理解，“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。”系指相关恶性肿瘤须经病理学检查结果明确诊断，且该恶性肿瘤之种类须经临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。该条款文义并不存在歧义。对于保险条款之理解，应谨守条款文义，结合保险合同双方之合意进行合理解释，而不能随意作出解释，作为保险条款提供者的保险人尤应如此。故对于被告太平洋寿险重庆分公司的上述抗辩理由，本院不予采信。二、原告确诊患癌的时间符合被告关于给付保险金之时间要件要求。依据案涉保险条款中关于“恶性肿瘤关爱保险金”的约定，自保险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内为疾病观察期，若被保险人在该疾病观察期内被确诊患有恶性肿瘤，则保险人按照投保人已交纳的保险费给付保险金；若被保险人在该疾病观察期到期后被确诊患有肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤，则保险人按照基本保险金额的150%给付保险金。据此，被告太平洋寿险重庆分公司同意承保后签发的保险单上明确载明：“合同生效日：2014年11月28日”，该生效日期系原、被告双方合意达成，双方亦均予以认可，则案涉保险合同生效日为2014年11月28日。同时，根据案涉保险条款之约定，案涉保险合同之疾病观察期为180天，则该疾病观察期至2015年5月26日到期。根据上述第一点评析意见，原告经病理学检查结果明确诊断患有右上肺浸润性腺癌，属于符合保险条款中约定的肺部恶性肿瘤的情形，即原告何文玉作为被保险人被确诊患有案涉保险合同约定的肺部恶性肿瘤的时间为2015年5月29日，该确诊时间在案涉保险合同约定的疾病观察期之后，被告太平洋寿险重庆分公司应当按照合同约定给付原告基本保险金额150%的恶性肿瘤关爱保险金。三、关于向原告何文玉给付保险金的主体和金额问题？本院认为，原告何文玉向被告太平洋寿险重庆分公司投保案涉保险，被告太平洋寿险重庆分公司承保并签发保险单，双方之间形成了人身保险合同关系，即案涉保险合同之合同相对方为原告何文玉和被告太平洋寿险重庆分公司，而非被告太平洋寿险万州支公司和被告太平洋寿险公司，原、被告双方对此亦均予以认可；同时，被告太平洋寿险重庆分公司虽然系被告太平洋寿险公司的分支机构，不具有法人资格，但其合法成立，有其自身的组织机构和财产，系属民事诉讼法上的适格被告。故依据合同的相对性原则，应由被告太平洋寿险重庆分公司作为案涉保险金的给付主体。关于案涉保险金的给付金额问题，根据上述评析意见，本案被告太平洋寿险重庆分公司应当按照合同约定给付原告基本保险金额150%的恶性肿瘤关爱保险金，即15万元（10万元×150%），但保险事故发生后，被告太平洋寿险重庆分公司已经向原告给付了保险金932元，应予扣除，意即现被告太平洋寿险重庆分公司尚应给付原告何文玉恶性肿瘤关爱保险金149068元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第五十二条第一款第（五）项的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后十日内向原告何文玉给付恶性肿瘤关爱保险金149068元；二、驳回原告何文玉的其他诉讼请求。案件受理费3300元，减半收取1650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。（此款原告已垫付，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司径付原告。）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。自本判决内容生效后，当事人应当自觉履行判决的全部义务，一方不履行义务时，权利人可以从法律文书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请强制执行。代理审判员 曾 途二〇一五年九月十四日书 记 员 杨程程 更多数据：搜索“”来源：