（2015）汕澄法民一初字第49号
裁判日期: 2015-09-14
公开日期: 2016-01-26
案件名称
许敦泉与中国人寿保险股份有限公司汕头分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
汕头市澄海区人民法院
所属地区
汕头市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
许敦泉,中国人寿保险股份有限公司汕头分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第二十三条第一款，第三十条
全文
广东省汕头市澄海区人民法院民 事 判 决 书（2015）汕澄法民一初字第49号原告：许敦泉。委托代理人：苏泳生，广东介福律师事务所律师。委托代理人：徐济炜，广东介福律师事务所实习律师。被告：中国人寿保险股份有限公司汕头分公司。负责人：张文亮，总经理。委托代理人：蔡银华，广东华诺律师事务所律师。委托代理人：蔡钦，广东华诺律师事务所律师。原告许敦泉诉被告中国人寿保险股份有限公司汕头分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员林天雁适用简易程序独任审判，于2015年6月16日公开开庭进行了审理，原告许敦泉的委托代理人苏泳生、徐济炜，被告中国人寿保险股份有限公司汕头分公司的委托代理人蔡钦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告许敦泉诉称：原告系汕头市澄海区XXXX印刷包装厂的员工，该厂2013年6月18日为原告等员工向被告投保国寿综合意外伤害保险，该险种包括意外医疗责任保险（保险金额为2万元）、意外伤害责任保险（保险金额为25万元），保险期间自2013年6月30日起至2014年6月29日止。原告在2013年6月30日08时14分许发生交通事故，后入院治疗，诊断为胫腓骨中上段开放性骨折，经医院治疗无效后右大腿中段截肢。该意外是发生在保险合同有效期限内，应由被告进行赔付保险金。原告诉讼请求：一、判令被告支付保险金15万元（起诉时暂定12.5万元，开庭时作了变更），并赔偿自2015年1月12日起至判决之日止因延期履行的利息（按中国人民银行同期同类贷款利息算）。二、涉诉费用由被告承担。原告提供以下证据支持其诉讼主张：1、居民身份证1份，证明原告的诉讼主体资格；2、企业机读档案登记资料及组织机构代码证各1份，证明被告的诉讼主体资格；3、证明、营业执照、居民身份证各1份，证明原告系汕头市澄海区XXXX印刷包装厂员工；4、保险合同1份，证明原告所在单位为原告投保意外医疗险和意外伤害险，意外医疗险赔偿限额为2万元，意外伤害险赔偿限额为25万元，上述保险生效期为2013年6月30日，保险期限为一年；5、道路交通事故认定书，证明原告于2013年6月30日上午8时14分发生意外事故；6、病历资料、疾病证明书、住院收费票据各1份，证明原告因意外受伤后入院治疗的情况；7、民事判决书、法律文书生效确认书、司法鉴定意见书各2份，证明原告因意外事故导致残疾；8、理赔核定表、拒绝给付保险金通知书各1份，证明被告违反法律和合同拒绝赔付的依据。被告中国人寿保险股份有限公司汕头分公司辩称：一、答辩人与原告所在的汕头市澄海区XXXX印刷包装厂成立国寿综合意外伤害保险，其中意外医疗责任保险金2万元（已理赔给原告）、意外伤害责任保险金25万元。保险期间自2013年6月30日至2014年6月29日。《保险合同》第8页第十项载明：本宗保险条款内容，答辩人已履行说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保人及被保险人已仔细阅知、理解并同意遵守。合同条款对双方均有约束力。二、原告截肢伤残，不符合保险合同意外伤害的范畴。首先，原告2013年6月30日发生交通事故被送往汕头附二医院住院治疗89天后2013年9月26日病情稳定康复出院。原告的汕头附二医院病历出院记录载明：原告术后伤口愈合良好。生命体征稳定，一般情况良好，患肢疼痛好转，伤口无渗出，无红肿，右胫腓骨骨折对位线良好，右下肢外固定支架固定良好，无松脱。病历手术记录都载明手术顺利。可见事故没有直接造成原告病情在治疗中需要截肢右大腿中段的情况。其次，原告的截肢是2014年4月2日在一八八医院检查诊断为胫骨慢性骨髓炎、术后骨不连，右腓骨远折端向外上方移位，右胫腓骨中上段骨质疏松，所导致。根据病历记载原告在事故前患有双肺111型肺结核（右侧为主）属于重型肺结核，众所周知肺结核病毒会造成自身免疫系统紊乱、抵抗力低、营养吸收差等影响伤口愈合的不利情况，是原告术后出现骨髓炎、骨不连、骨质疏松的重要原因，是原告自身疾病造成的。慢性骨髓炎也极有可能是原告在事故前就存在的自身疾病。骨折移位，是原告出院后自身活动或护理方面出问题，肯定不是本宗交通事故直接造成的，也不是附二医院治疗期间造成。综上，原告截肢伤残不符合《国寿综合意外伤害保险利益条款》中“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害，这一通常概念。三、原告的截肢伤残不属于本宗保险责任范畴。2013年6月30日原告发生交通事故被送往汕头附二医院住院治疗89天后2013年9月26日病情稳定康复出院。原告截肢是2014年4月2日在一八八医院检查后发生。明显不符合《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第二项约定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内，因该意外伤害导致身体残疾。原告的伤残超过一百八十日这一固定约定期限四个多月。伤害发生一百八十天后所出现的任何伤残，答辩人依约依法不予赔偿。被告提供的以下证据支持其诉讼主张：1、投保声明书1份，证明投保人和被保险人知晓本宗保险合同的条款，被保险人没有意见。原告是本保险合同的被保险人，意外医疗责任保险金2万元、意外伤害责任保险金25万元；2、销售人员报告书（团体）1份，证明投保人和被保险人知晓本宗保险合同的条款，被保险人没有意见。原告是本保险合同的被保险人，意外医疗责任保险金2万元、意外伤害责任保险金25万元；3、投保交费清单1份，证明投保人和被保险人知晓本宗保险合同的条款，被保险人没有意见。原告是本保险合同的被保险人，意外医疗责任保险金2万元、意外伤害责任保险金25万元。诉讼中，本院出示了广东东方法医临床司法鉴定所作出的东方司鉴（2015）临鉴补字第266号《司法鉴定意见书》。经审理，被告对原告提供的证据1、2、4、5、6、7、8没有异议；证据3，证明中的原告每月工资2500元有异议，没有提供每月工资条凭证，无法证明工资数额，对其中营业执照、身份证没有异议；证据4、5、6、7没有异议，正好证实原告的伤残不属于保险合同意外伤害的范畴，也不属于本宗保险责任范畴，不应赔偿。原告对被告提供的证据没有异议。对《司法鉴定意见书》，原告没有异议；被告认为原告的伤残不属于保险合同意外伤害的范畴，且超过伤害180天后发生的伤残，不属于本宗保险责任范畴，不应作出人身保险伤残鉴定。根据以上质证意见，被告对原告提供的证据1、2、4、5、6、7、8没有异议，本院予以采信；原告提供的证据3，已由本院发生法律效力的（2013）汕澄法民一初字第200号民事判决所认定，应予采信。原告对被告提供的证据没有异议，本院予以采信。对《司法鉴定意见书》，被告虽提出异议，但未提供证据予以推翻，本院对司法鉴定意见予以采信。综合本院采信的证据和当事人陈述，本院认定如下事实：原告原是汕头市澄海区XXXX印刷包装厂员工，2013年6月26日，汕头市澄海区XXXX印刷包装厂与被告签订“国寿综合意外伤害保险”合同，为包括原告在内的员工投保人身意外伤害保险，合同包括2种险种，其中意外医疗责任保险，保险金2万元；意外伤害责任保险，保险金25万元，保险期间自2013年6月30日至2014年6月29日。原告是被保险人，也是受益人。“国寿综合意外伤害保险利益条款”中约定：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：……二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”原告于2013年6月30日08时14分发生交通事故，经汕头大学医学院第二附属医院诊断为胫腓骨中上段开放性骨折，原告住院至2013年9月26日出院。2014年4月2日，原告因右胫骨慢性骨髓炎、右胫骨术后骨不连、臀部褥疮等症在中国人民解放军第一八八医院住院治疗，于2014年4月4日行右大腿中段截肢术，至2014年4月21日出院。2015年1月12日，被告根据保险合同中的意外医疗责任保险理赔原告2万元，而对意外伤害责任保险金，则拒绝给付。诉讼中，根据原告的申请，本院委托广东东方法医临床司法鉴定所依据人身保险评定有关标准对原告伤残等级进行司法鉴定，该司法鉴定所于2015年5月13日作出东方司鉴（2015）临鉴补字第266号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：构成人身保险伤残5级伤残。另查明，2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，2013年6月8日，中国保险行业协会和中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，根据该两份文件规定，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》予以废止。本院认为：本案是一宗人身保险合同纠纷。本案保险合同依法成立并生效，原、被告应按合同的约定履行义务。本案存在争议的主要有：一、原告残疾是否是交通事故所致？对此，被告答辩中认为原告第一次住院治疗出院时情况良好，导致右腿截肢有可能是其自身疾病的影响及出院后自身活动或护理不当引起的。鉴于原告第二次住院及行截肢手术是因为右胫骨慢性骨髓炎、右胫骨术后骨不连，与发生事故受伤部位相吻合，被告提出原告致残或与交通事故伤害没有直接关系，但没有提供相关证据佐证，故本院对其答辩意见不予采纳。二、致残之日距发生意外伤害之日超过了一百八十日，应不应给付保险金？原告主张，原告受伤严重，伤后一百八十日仍未治疗终结，无法达到评残要求的临床效果稳定。被告答辩认为，原告的伤残评定超过一百八十日这一固定约定期限四个多月，伤害发生一百八十日后所出现的任何伤残，答辩人依约依法不予赔偿。本院认为，原告受伤后一百八十日仍未治疗终结，未能达到临床效果稳定，因而其时没有评定伤残，但并非没有残疾存在，随后因伤情没有好转而行截肢术，被评定为5级伤残，虽然伤残评定之日超过受伤后一百八十日，但不应因此而拒绝给付赔偿金，应视为符合给付保险金条件。三、保险金给付比例是否按60%计算？本案保险合同的保险期间自2013年6月30日至2014年6月29日，原告受伤时间是2013年6月30日，应当依照2013年6月8日中国保险行业协会和中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》规定评定伤残等级及计算给付比例，本案伤残评定，司法鉴定机构已明确按照此评定标准进行评定，应予认定，而根据该评定标准的规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，原告被评定5级伤残，其保险金给付比例应为60%。本案中意外伤害责任保险金25万元，被告应当按比例给付原告保险金计为15万元。被告答辩提出按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算给付比例，因该文件已被废止，故对被告该答辩意见，本院不予采纳。另外，原告请求被告赔偿自2015年1月12日起至判决之日止按中国人民银行同期同类贷款利率计算的利息损失，因被告于2015年1月12日作出拒绝给付保险金通知，给原告造成利息损失，原告请求赔偿利息损失，合理合法，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司汕头分公司应于本判决生效之日起10日内向原告许敦泉支付意外伤害责任保险金15万元，并赔偿该款自2015年1月12日起至本判决确定还款之日止按中国人民银行同期同类贷款利率计算的利息损失。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取1650元，鉴定费1400元，由被告中国人寿保险股份有限公司汕头分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及其副本一式八份，上诉于广东省汕头市中级人民法院。审判员 林天雁二〇一五年九月十四日书记员 王丽丹 微信公众号“”