（2015）南民一终字第00618号
裁判日期: 2015-09-14
公开日期: 2015-10-27
案件名称
上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老保险河南分公司）与被上诉人刘怀汉意外伤害保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
河南省南阳市中级人民法院
所属地区
河南省南阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
平安养老保险股份有限公司河南分公司,刘怀汉
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）南民一终字第00618号上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司河南分公司。委托代理人刘现春，该公司员工。被上诉人（原审原告）刘怀汉，男。委托代理人朱天华，邓州市花洲街道中心法律服务所工作人员。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老保险河南分公司）与被上诉人刘怀汉意外伤害保险合同纠纷一案，邓州市人民法院作出（2014）邓法民一初字第182号民事判决，平安养老保险河南分公司不服，提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安养老保险河南分公司的委托代理人刘现春、被上诉人刘怀汉的委托代理人朱天华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明：原告刘怀汉系中国银行股份有限公司南阳分行的内退职工，2013年12月30日该行在被告平安养老保险河南分公司投保了团体人身保险，其保险项目及保险金额分别为：意外身故责任10万元，意外残疾责任10万元，补充住院医疗责任10万元，意外住院现金补贴责任50元／日。2014年1月23日原告刘怀汉因交通事故导致意外伤害住院治疗111天，花费医疗费用118084元。2014年11月9日南阳新风法医临床司法鉴定所依据人身保险伤残评定标准，对原告的伤残程度作出（2014）临初鉴字第518号法医鉴定意见书，其结论为刘怀汉颌面部多发骨折致双侧颞下颌关节强直，张口中度困难“参照人身保险伤残评定标准”条文第7.2条规定，已构成伤残八级，原告治疗终结后持医疗单据及伤残评定相关手续向被告报赔时，被告只赔付了每日50元的住院补贴，医疗费及伤残费两项遭到被告拒赔，为此双方产生纠纷，原告要求被告在保险限额内赔偿医疗费10万元，伤残费10万元。原审法院认为：原告刘怀汉所在的单位中国银行股份有限公司南阳分行2013年12月30日为全体人员在被告处投保了为期一年的团体人身伤害保险，保险项目中包括“意外残疾责任”和“补充住院医疗责任”两项内容，其保险限额均为10万元。2014年1月23日原告因交通事故遭受意外伤害，住院治疗111天，花去医疗费118084元并构成伤残八级的事实清楚，被告应依据保险合同和保监会所制定的“伤残等级与给付比例的标准”，按意外伤残责任的保险限额10万元的30%即3万元赔付原告。原告要求赔偿10万元的请求过高，超出部分不予支持。对于补充住院医疗责任的赔付，虽然在合同中有“被保险人住院花费的合理医疗费用及经当地医保部门批准的慢性病门诊治疗费用，应先由社保赔付”的特别约定，但因被告所采用的是格式合同，合同条款系单方预先拟定和重复使用，其特别约定中只是提示，应先由社保赔付而不是强调必须由社保赔付，亦未作出若社保不赔付该公司也不予赔付的明确规定，根据《中华人民共和国合同法》中对格式条款的理解发生争议的应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。同时社会医疗保险是国家采取的一项公益性的医疗救助措施，实行的是自愿参保而非强制性原则，被告将国家采取的救助措施作为赔付的先决条件，从而减轻自身的保险责任，明显有违国家的立法宗旨和公平原则，故被告辩称的理由不能成立。应按合同约定赔付原告所花医疗费118084元的90%即106275元。根据《中华人民共和国保险法》中对人身保险合同适用定额给付原则的规定，被告应在补充住院医疗责任10万元的限额范围内承担赔付责任。据此，原审法院判决：被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后三日内一次性赔付原告刘怀汉意外伤残保险金3万元，补充住院医疗保险金10万元，共计13万元。案件受理费4300元，鉴定费700元，共计5000元，由原告负担1000元，由被告平安养老保险股份有限公司河南分公司负担4000元。平安养老保险河南分公司上诉称：1、投保单中的特别约定并非格式条款，且上诉人对免责条款也已履行了明确说明义务，因此合同的所有约定均为有效。2、合同约定应根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付，被上诉人的伤残鉴定结论不符合该约定，故被上诉人并未完成举证责任。3、“被保险人住院花费的合理医疗费用及经当地医保部门批准的慢性病门诊治疗费用，应先由社保赔付，再由保险人按照本合同赔付”的约定含义明确，即必须先由社保赔付，而后上诉人再对剩余金额理赔。原审作出不同解释属适用法律错误，认定该约定违反立法宗旨和公平原则不能成立。原判对不符合社保规定的医疗费用未予扣除不符合合同约定。刘怀汉辩称：上诉人模拟推定社保赔付后实行差额补偿违背客观事实及公平原则，不具有约束力。依据被上诉人伤残等级对应的比例由上诉人给付保险金于法有据。请求二审维持原判。本院查明的事实与原审一致。本院认为：本案所涉保险合同系上诉人单方拟定，投保人无法进行协商修改，应系格式合同。合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对残疾的含义及范围进行限制性规定，同时，约定保险人承保的医疗费用范围限定为“符合当地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用”，二者均属免责条款，上诉人不能提供充分证据证实已履行了明确说明义务，且中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》现已废止，故上诉人主张按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及社保规定的医疗费用范围进行理赔的理由，本院不予支持。被上诉人刘怀汉的伤情经鉴定为八级伤残，原审确定按30%的比例由上诉人进行赔付，处理适当，本院予以确认。被上诉人出现意外伤害后的医疗费用，是否符合社保标准、能否得到社保赔付，不是合同双方当事人所能决定的，上诉人认为“必须先由社保赔付”的理解不能成立。保险合同中约定的“被保险人住院花费的合理医疗费用及经当地医保部门批准的慢性病门诊治疗费用，应先由社保赔付，再由保险人按照本合同赔付”，应属假设性条件，即医疗费用如果能够在社保赔付，则对社保赔付部分上诉人不再理赔；如未能在社保赔付，则上诉人应全额理赔。现被上诉人刘怀汉的医疗费用并未由社保赔付，故上诉人应就全部医疗费用按保险合同约定进行理赔。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由均不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2000元，由上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘建华审判员 胡珊珊审判员 李 舸二〇一五年九月十四日书记员 陈 斌 搜索“”