（2015）河商初字第674号
裁判日期: 2015-09-14
公开日期: 2016-06-23
案件名称
原告山东冠蒙建设集团有限公司与被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
临沂市河东区人民法院
所属地区
临沂市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
山东冠蒙建设集团有限公司,中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十二条第一款，第三十一条第一款，第三十九条第一款
全文
山东省临沂市河东区人民法院民 事 判 决 书（2015）河商初字第674号原告山东冠蒙建设集团有限公司。法定代表人顾怀亮，经理。委托代理人管文全，山东芳名律师事务所律师，特别授权。委托代理人郭凤香，女，1977年4月16日生，汉族，公司职工，特别授权。被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司。负责人彭学俊，总经理。委托代理人张银斌，男，1964年1月29日生，汉族，公司职工。原告山东冠蒙建设集团有限公司与被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称人民健康保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员沈梦独任审判，公开开庭进行了审理。原告山东冠蒙建设集团有限公司的委托代理人管文全、郭凤香，被告人民健康保险公司的委托代理人张银斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告山东冠蒙建设集团有限公司诉称，2015年1月12日，在原告承建的旭徽凤凰水城工地干活的工人杨春容不慎从3号楼的33层摔下身亡，迫于来自死者杨春容家属方的压力，经过双方多次协商，最终达成赔偿协议，原告为此支付了61万元的赔偿金及其他相关费用。因原告该工地在被告处投保建筑工程团体意外伤害保险的团体险，在双方谈判期间，原告告知被告此事故，希望被告能积极地作出赔偿，但被告不予理会。请求法院依法判令被告支付赔偿金10万元；本案诉讼费由被告承担。被告人民健康保险公司辩称，根据保险法第二十一条、第二十二条的有关规定，被保险人在保险事故发生后应及时通知保险人并提供相关理赔材料，被答辩人在诉状中所述“被告不予理会”的诉讼理由是不真实的。被保险人出险后一直没有递交相关材料及申请，我公司未拒绝支付保险金，不存在不赔偿的情形。根据双方所订立的保险合同，理赔免费且符合法律程序及合同约定，原告自行使用诉讼方式要求支付保险金的相关费用应由原告自行承担。综上所述，请求法院查明事实，投保人应按照保险法和保险合同的有关要求向答辩人递交理赔申请材料，待公司审核确认后向其支付相关理赔款项。经审理查明，原告山东冠蒙建设集团有限公司承建了旭徽·凤凰水城二期B1号-B3号住宅楼及2号楼地下车库的土建、安装等工程，在工程施工期间，原告于2014年7月8日向被告人民健康保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险（2013版）及附加建筑工程意外医疗团体医疗保险（2013版），被保险人数150人，其中建筑工程团体意外伤害保险的保额为100000元。双方签订保险合同一份，保险合同号为00201369000001，保险合同生效时间为2014年7月9日0时起至2016年4月10日24时止。在保险单的特别约定一栏中约定：“在申请理赔时，投保单位必须提供安检部门出具的事故证明并理赔时需提供出险前三个月被保人本人签字的月工资单或花名册或劳动合同等证明劳务关系的材料。…”在保险合同所附建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款中约定，凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人…；本合同的保险期间为1年，或根据施工项目期限的长短由投保人与保险公司约定，并在保险单上载明；本合同有效期内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工现场及指定的生活区域内，遭受意外伤害事故，被保险人自意外伤害事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接导致身故的，保险公司按保险金额给付意外身故保险金。原告已全额缴纳保险费。2015年1月12日，原告山东冠蒙建设集团有限公司的施工人员杨春容在旭徽·凤凰水城工地3号楼33层干木工活时不慎坠楼身亡，经临沂市公安局兰山分局南坊派出所出警处理，并于1月16日出具证明一份，证明以上事实。2015年1月14日，原告与死者杨春容的近亲属张明翠、王兴府、王林林达成工伤事故死亡赔偿协议书，一次性给付其各项赔偿金共计61万元，王兴府、王林林、张明翠等人出具收到条。因原告无法提供安检部门出具的事故证明向被告申请理赔，原告遂于2015年7月8日诉讼来院，请求依法支持其诉讼请求。另查明，原告在审理过程中自愿表示承担本案诉讼费用。上述事实，主要根据当事人陈述、保险合同、民工工资发放表、南坊派出所出具的证明、居民死亡医学证明（推断）书、火化证明、死亡注销户口证明、户籍证明、亲属证明、工伤事故死亡赔偿协议书、收到条等证据，并经庭审调查质证所认定，相关证据及证实情况均已附录在卷。本院认为，原告山东冠蒙建设集团有限公司与被告人民健康保险公司签订的保险合同未违反有关规定，该保险合同合法有效，双方应当按照保险合同的约定履行己方义务。投保人已如约履行了交纳保险费的义务，现被保险人杨春容在保险合同的有效期内不慎坠楼身亡，属于建筑工程团体意外伤害保险约定的保险事故，被告人民健康保险公司应按照合同约定承担保险理赔责任，原告与杨春容近亲属达成赔偿协议并实际支付61万元赔偿金后享有保险金受益权，有权向被告请求赔偿保险金。保险金以保险合同约定的保额100000元为限，对该数额，本院予以认定。原告自愿承担本案诉讼费用，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第三十一条、第三十九条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决生效之日起五日内支付原告山东冠蒙建设集团有限公司保险金100000元。如被告未按生效判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应加倍支付迟延期间债务利息。案件受理费2300元，由原告山东冠蒙建设集团有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审判员 沈 梦二〇一五年九月十四日书记员 姚利军 微信公众号“”