（2015）鄂咸安行初字第00022号

裁判日期: 2015-09-12

公开日期: 2015-12-31

案件名称

张华生、张权等与咸宁市医疗保险局行政确认一审行政判决书

法院

咸宁市咸安区人民法院

所属地区

咸宁市

案件类型

行政案件

审理程序

一审

当事人

张华生,张权,徐永俊,严纪英,咸宁市医疗保险局

案由

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》：第三十六条第一款，第三十八条，第四十二条；《工伤保险条例（2010年）》：第三十九条第一款；《湖北省��伤保险实施办法》：第三十四条第一款，第五十三条；《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十��，第八十五条

全文

湖北省咸宁市咸安区人民法院行 � � 判决书（2015）鄂咸安行初字第00022号原告张华生，系工亡职工徐晚霞之夫。原告张权，系原告张华生之子。原告徐永俊，系工亡职工徐晚霞之父。原告严纪英，系工亡职工徐晚霞之母。上列委托代理人曾玉洁，湖北东之风律师事务所律师，代理权限：一般代理。原告张权、徐永俊、严纪英委托代理人张华生系三原告直系亲属，代理权限：特别授权。被告咸宁市医疗保险局（以下简称市医保局）。地址：咸宁市长安大道286号，组织机构代码：72832159-5。法定代表人：蔡正权，市医保局局长。委托代理人何于华，湖北平合律师事务所律师，代理权限：一般代理。原告张华生等四原告不服市医保局核定工伤保险待遇一案于2015年7月23日向本院提起行政诉讼。本院于同月24日受案后，于2015年7月28日向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书。本院依法组成合议庭，于2015年9月11日公开开庭审理了本案。原告张华生及其委托代理人曾玉洁、被告市医保局副局长胡冠华及其委托代理人何于华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2015年7月21日，被告市医保局工伤生育科作出《咸宁市环卫局永安环卫处职工徐晚霞工伤保险工伤待遇核算告知书》认定徐晚霞系咸宁市环境卫生管理局永安环卫处职工，2012年1月21日6时30分许，徐晚霞在咸安区双峰路“中国石油”加油站前进行清扫作业时，发生交通事故当场死亡，咸宁市人力资源和社会保障局于2012年4月5日认定徐晚霞为工伤（亡），该职工工亡待遇中的丧葬补助金与供养亲属抚恤金低于第三责任人赔付金额，无须补差；一次性工亡补助金待遇高于第三责任��赔付金额，差额68720元由工伤保险基金支付。原告诉称：2010年，徐晚霞应聘至咸宁市环境卫生管理局永安环卫处工作，2012年1月20日6时30分许，徐晚霞在咸安区双峰路“中国石油”加油站进行清扫作业时发生交通事故致徐晚霞当场死亡。事故发生后，咸宁市人力资源和社会保障局认定为工伤。2015年6月10日，原告向市医保局申请要求被告依法作出支付因徐晚霞工亡而发生的社会保险待遇的行政行为，同年7月21日，被告作出差额支付因徐晚霞工亡而发生的社会保险待遇。被告作出的具体行政行为依据的法律错误，《工伤保险条例》中并无规定“差额赔偿”的条款，被告适用原《湖北省工伤保险实施办法》（257号令）中的“差额赔偿”条款，明显矛盾，属于适用法律错误。同时，根据最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第29条，最高人民法院（2006）行他字第12号《关于因第三人造成的工伤的职工和其近亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》，《中华人民共和国社会保险法》第42条，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的决定》第8条第3款以及2015年2月1日实施的《湖北省工伤保险实施办法》第39条第2款、第53条之规定，被告应全额支付原告因徐晚霞工亡而发生的一切工伤待遇。请求：1、撤销市医保局对工亡职工徐晚霞工亡待遇核算告知书；2、责令被告依法重新作出（全额支付原告徐晚霞工亡待遇）相应的行政行为；3、被告承担本案诉讼费用。原告为支持其诉讼主张，向本院提交了下列证据（均为复印件）：证据1-7、原告张华生等4人的身份证、结婚证、出生医学证明、村委会证明及户口登记卡。证明原告主体资格；证据8、工伤认定书��证明徐晚霞经依法确认为工伤（亡）；证据9、证明。证明徐晚霞系永安环卫处职工；证据10、待遇核算告知书。证明被告已作出被诉行政行为；证据11、仲裁裁决书。证明待遇支付发生的时间；证据12-17、省检察院抗诉书、省法院裁定书、省政府375号令《湖北省工伤保险实施办法》、最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干解释》、最高院（2006）行他字第12号、最高院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定。证明被诉行政行为适用法律错误。被告市医保局辩称：2012年4月5日，咸宁市人力资源和社会保障局认定徐晚霞为工伤（亡）。2015年7月13日，张华生向我局提出工亡待遇申请。我局根据2011年新修订的《工伤保险条例》、《湖北省工伤保险实施办法》（省政府令257号）规定，7月20日完成了徐晚霞所有工亡待遇的核算。根据《湖北省工伤保险实施办法》（省政府令257号）第三十九条的规定和用人单位提供的民事判决书关于第三方责任人已赔付与工伤基金相关的待遇情况，医保局核定该职工工亡待遇中的丧葬补助金与供养亲属抚恤金低于第三责任人赔付金额，无须补差；一次性工亡补助金待遇高于第三责任人赔付金额，差额部分68720元由工伤保险基金支付。因此答辩人履行职责行为事实清楚、证据充分、适用法律规范正确、程序合法；最高人民法院（2006）行他字第12号《答复》只是针对个案的回复，不属于法律规范，不具有普遍约束力。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》于2014年9月1日施行、《湖北省工伤保险实施办法》于2015年2月1日施行，而本案于2012年4月5日依法认定为工亡，工亡待遇应依据2012年的相关法律法规及规范性文件规定的标准核定支付，故原告请求医保局全额支付工��待遇的法律依据不能适用于本案。综上，答辩人作出具体行政行为的事实清楚、证据充分、适用法律准确、程序合法，原告诉讼请求缺乏法律依据，请求驳回原告诉讼请求。在法定期限内，被告市医保局向本院提交了下列证据（均为复印件）：证据1、组织机构代码证。证明被告的主体资格；证据2、认定工伤决定书。证明被告审核工伤保险待遇证据充分；证据3、道路交通事故认定书、死亡户口注销单。证明职工因第三人原因导致死亡；证据4、民事判决书。证明原告已获得侵权第三人死亡赔偿金367480元、被抚养人生活费124231.94元、丧葬费16025元。证据5、工亡待遇申报审核表、工亡遗属资格待遇审批表、工亡待遇核算告知书。证明被告确认原告应获得的工伤保险待遇程序合法；证据6、湖北省人民政府令第257号《湖北省工伤保险实施办法》（以下��称《办法》）证明被告的规范性文件依据。经庭审质证，原告对被告提交的证据1、3、4无异议，本院予以确认；对证据2，真实性无异议，但认为仅能证明人社局对徐晚霞死亡工伤的认定，不能证明被告市医保局作出的被诉行政行为合法。本院认为，被告提交的证据2是市社保局对徐晚霞的死亡确认为工伤，亦是被告市医保局核定徐晚霞工伤保险待遇的法定依据，但不能证明被告作出的被诉行政行为合法，故原告的异议理由成立；对证据5，真实性无异议，但认为被告作出的被诉行政行为适用法律错误。本院认为，工亡待遇申报审核表、工亡遗属资格待遇审批表、工亡待遇核算告知书上记载的日期均为2015年2月1日（即湖北省人民政府令第375号《湖北省工伤保险实施办法》施行之日）之后，而被告却依据修改前的《办法》作出被诉行政行为，属适用法律错误，��对被告提交的证据5，本院不予采信；对证据6，真实性无异议，但认为该《办法》不能作为被告作出被诉行政行为合法的依据。本院认为，原告的异议理由成立；被告对原告提交的证据1-10无异议，本院予以确认；对证据11，认为《仲裁裁决书》确认的核定工伤待遇时间不能作为核定工伤保险待遇的时间。本院认为，被告于2015年7月21日作出《工伤保险工亡待遇核算告知书》，其核算工伤保险待遇的标准、依据应当适用湖北省人民政府第375号令《湖北省工伤保险实施办法》的相关规定，而被告作出的被诉行政行为适用的法律规范是修改前的《办法》显然违反了修改后《办法》第五十三条的规定。故被告的异议理由不成立，本院不予采纳；证据12-17，认为不能证明原告的证明目的。本院认为，原告提供的证据12、13与本案不具有关联性，本院不予采信；证据14-17是法律规范能够适用于本案。经审理查明：徐晚霞生前系咸宁市环境卫生管理局永安环卫处环卫工人（以下简称永安环卫处）。2012年1月21日6时30分许，徐晚霞在咸宁市咸安区双峰路“中国石油”加油站地段清扫清洁时，被汪某某驾驶的鄂L×××××号普通客车撞飞至对向路面后，又被熊某某驾驶的鄂L×××××号大型普通客车撞到挤压造成徐晚霞当场死亡。2012年4月5日，咸宁市人力资源和社会保障局作出咸人社工（2012）22号《认定工伤决定》认定徐晚霞为工伤。2015年6月10日经永安环卫处、原告张华生申请，被告市医保局于2015年6月29日作出《咸宁市职工因工死亡遗属资格待遇审批表》，该表认定，根据劳动部18号令文件，张权、徐永俊、严纪英属于工亡职工供养亲属范围，应按规定领取供养亲属抚恤金972元／月（即每人每月为324元，一次性领取），从2012年2月起执行。同年7月21日，被告市医保局工伤生育科作出《咸宁市环卫局永安环卫处职工徐晚霞工伤保险工伤待遇核算告知书》（以下简称《告知书》）认定，该工亡职工待遇核算如下：一、丧葬费1806元；二、一次性工亡补助金436200元；三、供养亲属抚恤金97848元；另根据《湖北省工伤保险实施办法》（省政府令第257号）第三十九条规定：由于道路、……等交通事故引起的工伤，或者职工被派遣出境工作时所发生的工伤，或者职工工伤涉及其他民事伤害赔偿的，应按照有关规定索取伤害赔偿。获得的伤害赔偿低于工伤保险待遇的，根据用人单位是否参加工伤保险，由经办机构或所在单位补足差额部分。从用人单位提供的法院民事判决书来看，第三方责任人已赔付与工伤基金相关的待遇如下：1、丧葬费16025元；2、死亡赔偿金367480元；3、被抚养人生活费124231.94元（徐永俊、严纪英、张��）。综上所述，该职工待遇中的丧葬补助金与供养亲属抚恤金低于第三责任人赔付金额，无须补差；一次性工亡补助金待遇高于第三责任人赔付金额，差额68720元由工伤保险基金支付。同时告知了用人单位和工亡亲属依法享有申请行政复议或提起行政诉讼的权利。2015年7月23日，原告张华生等四原告不服，向本院提起行政诉讼。本院认为，被告市医保局是《工伤保险条例》授权具体承办本行政区域内工伤保险事务的专门机构，具有核定、发放工伤保险待遇的法定职责，《告知书》是被告市医保局内设机构工伤生育科以自己名义作出的行政行为，应当视为被告市医保局的行政行为，故市医保局是本案适格被告；上列四原告是工亡职工徐晚霞近亲属，其对被告市医保局作出核定的工伤保险待遇的行政行为不服，有权提起行政诉讼，是本案适格原告。本案争议的��要焦点是：原告是全额享受工伤保险待遇，还是差额享受工伤保险待遇。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；……”，第三十八条规定：“因工伤发生下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；”，第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《工伤保险条例》第三十九条第一款规定：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年��职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源，无劳动能力的亲属。……（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。”最高人民法院（2006）行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条（修改前）的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”《湖北省工伤保险实施办法》（以下简称《办法》）第五十三条规定：“本办法自2015年2月1日起施行。本办法施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照本办法规定执行；本办法施行前已完成工伤认定的，本办法施行后发生的工伤保险待遇按照本办法规定执行。”第三十四条规定：“职工因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（八）因工死亡职工的遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。”上述法律法规的规定充分保障了工伤职工有获得工伤保险待遇的权利，工伤职工可以同时主张工伤保险待遇和请求民事侵权赔偿。本案中被告市医保局已核定了原告应当享受的工伤保险待遇，但以原告获得了民事赔偿为由扣减了第三人已赔偿部分，核定原告只能享受工伤保险待遇的差额部分缺乏法律依据。因为工亡职工徐晚霞的工亡认定虽在《办法》修改前完成，但被告作出的被诉行政行为即核定工亡职工徐晚霞的工伤保险待遇是在《办法》施行后发生的，应当适用上述规定，而被告作出的被诉行政行为仍适用修改前的《办法》，显然违��了上述规定，故被告作出的被诉行政行为适用法律错误，依法应予以撤销。上列原告请求撤销被告市医保局作出的《告知书》的行政行为，责令被告市医保局依法作出原告应当享受的工伤保险待遇的行政行为，本院应予以支持。为了充分保障工伤职工及其近亲属依法获得工伤保险待遇的权利，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、第八十五条之规定，判决如下：撤销被告市医保局2015年7月21日作出的《咸宁市环卫局永安环卫处职工徐晚霞工伤保险工伤待遇核算告之（知）书》，责令被告市医保局在本判决生效后30日内，依法重新作出原告应当享受的工伤保险待遇的行政行为。案件受理费50元，由被告市医保局承担。如不服本判决可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件受理费50元。款汇户名：湖北省咸宁市中级人民法院；开户行：中国农业银行咸宁市金穗支行；账号：17×××50；汇款用途：XXX的上诉费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交的，按自动撤回上诉处理。审　判　长　　桂　萍审　判　员　　黄春泉人民陪审员　　覃采藻二〇一五年九月十二日书　记　员　　袁　野来源：百度搜索“”