（2015）临尧民初字第848号
裁判日期: 2015-09-11
公开日期: 2016-03-03
案件名称
韩红旗与被告中国人寿保险股份有限公司临汾分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
临汾市尧都区人民法院
所属地区
临汾市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
韩红旗,中国人寿保险股份有限公司临汾分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款
全文
山西省临汾市尧都区人民法院民 事 判 决 书（2015）临尧民初字第848号原告韩红旗，男，汉族，1962年4月3日出生，住临汾市尧都区功臣小区高层*单元****室。被告中国人寿保险股份有限公司临汾分公司。法定代表人董早宁，总经理。委托代理人范增，山西金贝（临汾）律师事务所律师。上列原告韩红旗与被告中国人寿保险股份有限公司临汾分公司（以下简称：保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告韩红旗与被告保险公司的委托代理人范增到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，原告于2001年3月1日向被告投保了重大疾病保险，双方于同日签订了名称为康宁终身的保险合同，保险单号为：2001-141001-S42-00005084-6；年交保险费1860元，交费期限为20年；保险条款约定的重大疾病种类范围包括心脏病（心肌梗塞）及冠状动脉旁路术。2008年底，被告业务人员向原告推荐（新版）康宁终身保险。2009年1月9日双方签订了合同号为：2009-141000-425-01506469-9的康宁终身保险合同。年交保费3450元，交费期限仍为20年；保险条款约定的重大疾病种类范围仍含有急性心肌梗塞及冠状动脉搭桥术。2014年1月21日至1月29日，原告因严重冠心病在临汾市人民医院住院治疗，实施了冠状动脉支架植入术，支付医疗费柒万叁仟余元。原告在第一时间通知被告，申请了保险赔偿。被告受理原告申请后，只对2001年7月2日签订的2001-141001-S42-00005084-6号保险合同进行了赔付，支付给原告重大疾病保险金4万元；以原告所患病不属2009年合同承保范围为由对2009年1月9日签订的2009-141000-425-01506469-9号保险合同拒不赔付。原告认为，原告两次投保的重大疾病为同一险种，即康宁终身保险。两份合同的投保范围、保险责任的开始及约定的保险责任完全相同。其中的重大疾病也都是十种。原告所患严重冠心病实施的冠状动脉支架植入术，虽与冠状动脉搭桥术不尽相同，但该手术同样能够达到保险合同所列明的治疗严重冠心病的目的。被告却只赔付了前一份合同而不赔付后一份合同实在令人难以理解。为维护原告合法权益，特依法起诉，请求：一、请求法院依法判令被告承担2009-141000-425-01506469-9号保险合同约定的保险责任，赔付重大疾病保险金6万元；二、判令被告履行保险合同第五条第一项第二款约定的义务，并退还2015-2016年度保险费3450元；三、判令被告承担本次诉讼的全部费用。原告提交如下证据：一、2001-141001-S42-00005084-6号保险单；二、康宁终身保险条款（1999年颁）；三、2009-141000-425-01506469-9号保险单；四、康宁终身保险条款（2007年修订版）；五、临汾市人民医院诊断证明书；六、临汾市人民医院医疗费收据；七、小额支付系统专用凭证；八、2014-2015年度、2015-2016年度保险费发票。被告保险公司辩称，2009年1月9日原、被告双方签订的保险合同，系双方真实意思表示。根据保险条款第五条、第二十三条约定，保险承保范围中的重大疾病在合同第23条第三款第五项以黑体字明确提示说明冠状动脉支架植入术不在保险范围。2009年1月6日被告已就承保范围及免责条款对原告尽到了提示说明义务。被告之所以对2001年3月1日保险合同进行赔付原因是2001年3月1日签订的保险合同中的重大疾病的冠状动脉支架植入术是否属于保险范围约定不明，但是2009年1月9日签订的康宁终身保险合同（2007修订版）已经明确说明冠状动脉支架植入术不在保障范围，因为原告所患疾病不属于被告的承保范围。综上所述，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告提交如下证据：一、个人保险投保单（2007年修订版）；二、业务员报告书（投保情况、投保过程已履行告知义务）；三、投保前特别提示书（证明已行明确说明义务）；四、原告身份证明；五、保险合同07修订版（黑体字加粗明示支架术不在保险范围）；经审理查明，原告韩红旗于2001年3月1日向被告投保了单号为2001-141001-S42-00005084-6的重大疾病保险，后经被告保险公司业务员推荐于2009年1月6日交付了新版康宁终身保险的费用，双方于2009年1月9日签订了单号为2009-141000-425-01506469-9的（新版）康宁终身保险合同。原告因严重冠心病于2014年1月21日至1月29日在临汾市人民医院住院治疗，并实施了冠状动脉支架植入术，随后原告向被告申请保险赔偿。被告受理原告申请后，对2001年7月2日签订的2001-141001-S42-00005084-6号保险合同赔付保险金4万元，被告以冠状动脉支架植入术不在双方2009年1月9日签订的2009-141000-425-01506469-9号保险合同理赔范围，对此未赔付，原告为此诉至本院。至起诉前，原告已交付2014-2015年度及2015-2016年度保险费共计6900元。审理中，原、被告双方各持己见，未能达成调解。以上为本案事实。本院认为，原告韩红旗与被告保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合同依法成立即具有法律效力。原告接受的冠状动脉支架植入术虽然没有明确载入双方于2009年1月9日签订的保单号为2009-141000-425-01506469-9号保险合同的承保范围中，但该手术同样能够达到保险合同所列明的治疗严重冠心病的目的，冠状动脉支架植入术只是治疗部分心脏疾病的一种医学方式，投保人得了心脏疾病，采取任何医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定的，而非患者个人自行作出的决定。原告向被告交纳2009-141000-425-01506469-9号的保险合同的保险费用的日期为2009年1月6日，而该合同的签订日为2009年1月9日。通过对本案保险合同的业务员的询问，本院得知被告保险公司虽然在合同中以黑体字标注了冠状动脉支架植入术不在保险范围内，但被告保险公司并没有对免责范围尽到提示说明的义务。综上所述，原告韩红旗要求被告保险公司给付重大疾病保险金的诉讼请求正当，应予以支持。根据康宁终身保险条款（2007修订版）第五条第一项第二款“若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效”之规定，原告要求退还其已交纳的2015-2016年度保险费3450元的请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司临汾分公司于本判决生效后十日内赔付原告韩红旗重大疾病保险金6万元；二、被告中国人寿保险股份有限公司临汾分公司于本判决生效后十日内退还原告已交纳的2015-2016年度保险费3450元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1470元由被告中国人寿保险股份有限公司临汾分公司承担。如不服本判决，可在判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于临汾市中级人民法院。审 判 长 郑春花人民陪审员 乔爱花人民陪审员 井鸿晋二〇一五年九月十一日书 记 员 闫玉清 关注公众号“”