（2015）乐中行初字第119号
裁判日期: 2015-09-11
公开日期: 2016-05-13
案件名称
孙秀红不服乐山市沙湾区医疗保险管理局社会保障行政支付案一审行政判决书
法院
乐山市市中区人民法院
所属地区
乐山市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
孙秀红,乐山市沙湾区医疗保险管理局,乐山俊江矿业有限公司
案由
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》：第八条；《工伤保险条例（2010年）》：第五条第一款，第四十六条；《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十条
全文
四川省乐山市市中区人民法院行 政 判 决 书（2015）乐中行初字第119号原告：孙秀红，女，1967年1月17日出生。委托代理人：张建清，乐山市沙湾区正大法律服务所法律工作者。被告：乐山市沙湾区医疗保险管理局。住所地：四川省乐山市沙湾区龚电大道。组织机构代码：76506126-X。法定代表人：刘灵泉，男，该局局长。委托代理人：张亢，四川明炬（乐山）律师事务所律师。第三人：乐山俊江矿业有限公司。住所地：四川省乐山市沙湾区加农镇燎原村*组。组织机构代码：76727277-3。法定代表人：陈俊江，男，该公司董事长。委托代理人：胡聪，男，1964年9月22日出生，该公司工作人员。原告孙秀红不服被告乐山市沙湾区医疗保险管理局（简称沙湾医保局）社会保障行政支付一案，于2015年7月10日向本院提起行政诉讼。本院依照法（2013）3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法（2014）198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院﹤关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的请示﹥的批复》于同日受理后依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。因乐山俊江矿业有限公司（以下简称俊江矿业）与被诉行政行为存在利害关系，本院依法通知其作为第三人参加本案诉讼。本院依法组成合议庭，于2015年8月25日公开开庭审理了本案。原告孙秀红的委托代理人张建清，被告沙湾医保局的负责人刘大坤副局长及其委托代理人张亢，第三人俊江矿业的委托代理人胡聪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。被告沙湾医保局于2015年7月3日对原告作出的《关于孙秀红申请事项的答复》（简称《答复》）载明：1.原告因交通事故受伤，涉及第三方支付，原告所提交的证据材料没有确定第三人赔付清况，故不能进行差额比对，需原告进一步补充证据材料，以便对一次性伤残补助金、住院伙食补助、鉴定费的支付进行准确判断。2.第三人欠缴原告的工伤保险费，需在第三人为原告补缴后方能核算原告的一次性医疗补助金待遇。原告孙秀红诉称：原告于2005年11月起在俊江矿业工作，该公司于2010年1月至2014年7月为原告参加工伤保险。原告于2014年1月17日发生交通事故导致其受伤，同年12月22日经乐山市人社局认定为工伤，2015年1月23日鉴定为伤残捌级。2015年6月16日原告向被告申请工伤保险待遇，被告遂作出《答复》。原告为此起诉至人民法院，要求判决：1.撤销被告于2015年7月3日作出的《答复》。2.判令被告支付原告一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、住院伙食补助费、鉴定费共计人民币55，355元。3.由被告承担本案诉讼费。被告沙湾医保局辩称：1.原告因交通事故受伤，涉及第三方支付，根据《四川省人力资源和社会保障厅关于第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》（川人社函（2014）1215号）等相关规定，受伤职工因第三方的原因造成工伤的，第三方责任赔偿低于工伤保险待遇，不足部分由社保经办机构予以补足。故本案应在确定侵害人赔偿项目及数额的情况下，由被告补差。2.第三人欠缴工伤保险费用，因由第三人补缴后，被告才能核算原告的一次性医疗补助金待遇。第三人俊江矿业无陈述意见。经审理查明：原告原系第三人俊江矿业职工，该公司从2010年1月至2014年7月为原告缴纳了工伤保险。2014年1月17日，原告在下班途中与杨大海驾驶的川L415**号二轮摩托车相撞，造成原告受伤住院32天的交通事故。该事故经沙湾交警认定原告不承担责任。2014年6月10日，原告的交通事故侵权纠纷经沙湾区人民法院调解结案，同年12月22日原告被认定为工伤，2015年1月23日被鉴定为伤残捌级。同年5月20日，原告与第三人的劳动争议纠纷由沙湾区人民法院审理并作出了（2014）沙湾民初字第340号判决书，该判决书载明：1.原告与第三人俊江矿业之间的劳动关系于2015年2月底解除；2.俊江矿业支付原告经济补偿金9，099.98元、停工留薪期工资2，663.45元、护理费3，200元、一次性伤残就业补助金56，613.06元，共计71，576.49元。2015年6月16日，原告委托代理人张建清向被告提交《孙秀红工伤理赔申请书》要求被告支付工伤保险待遇。同年7月3日被告向原告作出并送达《答复》。认定上述事实有原被告在举证期限内提交的下列证据：被告提交的《孙秀红工伤保险缴费情况》《孙秀红工伤理赔申请书》《答复》《鉴定费发票》《出院证》。原告提交的乐人社鉴字（2014）2950号《乐山市职工劳动能力鉴定表（一）》，乐人社工伤（沙湾区）（2014）第497号《认定工伤决定书》，（2014）沙湾民初字第508号《民事调解书》，（2014）沙湾民初字第508号《民事判决书》等证据材料。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，被告享有核定和支付工伤保险待遇的职责。根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后因认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案原告的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案中原告因第三方原因造成工伤，虽已提起民事诉讼获得了民事赔偿，但根据上述司法解释，原告同样应当享受工伤保险待遇（已支付的医疗费除外）。对于被告提出根据川人社函（2014）1215号批复的规定，本案应当适用“补差”原则问题。本院认为，该批复与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故对被告的该主张不予支持。被告在《答复》中提出原告已获第三方民事赔偿，因此对其工伤保险待遇应当由原告举证确认已获民事赔偿项目及金额后再由被告进行差额对比后支付待遇的主张，以及要求第三人补交所欠工伤保险费后方可核算原告一次性医疗保险待遇的主张。本院认为，原告工伤发生时，第三人为原告足额缴纳了工伤保险费用，且根据现有在案证据，并无法律规定原告在向被告主张工伤保险待遇时，应当以自证获得民事赔偿的情况和补交后续工伤保险费用为前置条件，被告系单方面为原告及第三人科以义务，于法无据，本院不予支持。本案中，原告虽被鉴定为捌级伤残，并请求被告支付原告相应的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等工伤保险待遇。但原告并未提供证据证明其本人的工资等情况，被告对此有调查、裁量余地，尚不符合判决被告直接支付原告所请求的具体数额义务的情形，故对其工伤保险待遇支付的具体数额不宜在本案中处理，应由被告依法先行核定并支付。综上事实和理由，被告作出的《答复》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销。原告请求被告依法为原告办理工伤保险待遇事项的诉讼请求应当予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；……”的规定，判决如下：一、撤销被告乐山市沙湾区医疗保险管理局于2015年7月3日对原告孙秀红作出的《关于孙秀红申请事项的答复》；二、责令被告乐山市沙湾区医疗保险管理局于本判决生效后30日内依法核定并支付原告孙秀红的工伤保险待遇。案件受理费50元，由被告乐山市沙湾区医疗保险管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。审 判 长 李 巨代理审判员 章祈伦人民陪审员 邹代华二〇一五年九月十一日书 记 员 徐浩然 来源：