（2015）永民初字第01352号
裁判日期: 2015-09-11
公开日期: 2016-01-14
案件名称
高现军与中国人寿保险股份有限公司永年支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
永年县人民法院
所属地区
永年县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
高现军,中国人寿保险股份有限公司永年支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条
全文
河北省永年县人民法院民 事 判 决 书（2015）永民初字第01352号原告：高现军，农民。委托代理人：康晓兵，河北久恒律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司永年支公司（以下称人寿保险公司）。住所地：永年县临洺关高新区开发路。法定代表人：杨海方，该公司总经理。委托代理人：杨彦军，该公司法律顾问。委托代理人：郝超恒，该公司员工。原告高现军诉被告中国人寿保险股份有限公司永年支公司人身保险合同纠纷一案，本院2015年6月2日立案受理后，依法由代理审判员赵璐公开开庭进行了审理。原告高现军、委托代理人康晓兵，被告中国人寿保险股份有限公司永年支公司委托代理人杨彦军、郝超恒均到庭。本案现已审理终结。原告高现军诉称，2014年5月10日，原告在被告公司投保一份国寿绿洲意外伤害保险，缴纳保费160元，保险金额为：意外伤害保险金额50000元，意外医疗保险金额4000元，意外伤害日定额给付金额每日30元，保险期间自2014年5月10日至2015年5月10日。2014年9月25日，原告和妻子何彩梅在京港澳高速路发生交通事故，造成原告身体受伤，受伤当日前往新乡医学院第三附属医院门诊治疗，门诊医疗费用花费2335.79元，后到永年县第一医院住院治疗，住院费用8724.28元。治疗终结后原告到被告单位申请理赔时，被告拒绝赔付。请求法院判令被告支付我保险理赔金4000元，住院补助金360元，两项共计4360元；被告承担本案的诉讼费用。被告人寿保险公司辩称，第一，原告在被告公司投有一份国寿绿意意外伤害保险。双方约定被告对原告从第三方取得足额的赔偿医疗费用以后，不再对原告进行赔付。由于原告已经从交通事故中取得赔偿。根据合同约定，被告不应承担原告的医疗费保险理赔，故原告请求没有事实依据和法律依据，请法院驳回原告诉讼请求。经审理查明：2014年5月10日，原告在被告公司投保一份国寿绿洲意外伤害保险，缴纳保费160元，保险金额为：意外伤害保险金额50000元，意外医疗保险金额4000元，意外伤害日定额给付金额每日30元，保险期间自2014年5月10日至2015年5月10日。2014年9月25日7时9分许，刘永虎驾驶豫J×××××号车沿京港澳高速公路由南向北行驶至574KM＋200M东半幅路段时，与原告高现军驾驶的冀D×××××号车发生尾随碰撞，该事故造成冀D×××××号车驾驶人高现军、乘车人何彩梅不同程度受伤，经河南省公安厅高速公路交通警察总队三支队道路交通事故认定书认定，刘永虎负事故的全部责任；原告高现军，何彩梅均无责任。事故发生当日，原告就诊于新乡医学院第三附属医院，诊断为：腰二椎体右侧横突骨折、左侧第八肋骨骨折、右侧筛骨骨折、头面部多处挫裂伤术后全身多处软组织损伤，花费医疗费2335.79元。并于同日转入永年县第一医院住院治疗，同年10月9日出院，住院12天，花费医疗费8724.28元。之后，原告将刘永虎、南乐县昌盛汽车运输有限公司、信达财产保险股份有限公司河南分公司诉至河南省卫辉市人民法院，要求赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计132925.6元。2014年12月6日，河南省卫辉市人民法院作出（2014）卫民初字第1767号民事判决书，判决信达财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后二十日内在交强险限额内赔偿原告高现军医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、车损等15454.4元，在商业三者险限额内赔偿医疗费、住院伙食补助费、货物损失、车损、路产损失、施救费、停车费、停运损失等72649.6元，合计88104元。该判决已于2014年12月21日发生法律效力。随后，原告向被告公司进行理赔，被告以原告已从第三方取得医疗费用赔偿，不应再进行赔付为由拒绝理赔。另查明，原告向被告公司投保了吉祥卡C款（160元）采用《国寿绿洲意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。其中《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款》约定保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。原告为证明其主张提交以下证据：1、中国人寿保险股份有限公司吉祥卡C保险单原件一份；2、河南省公安厅高速公路交通金叉总队三支队道路交通事故认定书原件一份。被告对以上证据质证意见为：原告和被告依法签订的保险合同，合同合法有效。保险单中《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款》中约定，被告应当在扣除原告通过其他途径已经补偿或给付的部分，以后再按合同约定给付。对合同其他没有异议。对事故认定书、医疗费票据、病历、住院收费清单和卫辉市人民法院民事判决书、生效证明真实性没有异议。被告认为该证据已经充分证明原告已经从交通事故相对方获得了足额医疗费用的赔偿。原告反驳称：保险合同系被告单方制作的格式合同，该保险合同当中有被告方的免责条款，原告方并不知情，根据我国保险法第十四条规定，中国保监会关于商业保险医疗保险是否适用补偿原则的复函第二条规定，原告方认为保单中《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款》中的免除被告方责任的条款，因违反法律规定，且被告方未尽到提示说明义务，所以该条款对原告不产生义务。被告未提交证据。本院认为，原告向被告公司投保了吉祥卡C款（160元）采用《国寿绿洲意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。原、被告之间建立了保险合同关系，该保险合同系原、被告的真实意思表示，应为合法有效，依法受到法律保护。《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款》约定的扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金的条款，该条款属于被告对其承担保险赔偿责任的约定，非免除保险人责任的条款。原告主张该条款系免除被告责任的条款，被告未履行提示和说明义务，该条款不产生效力，与事实不符，本院不予支持。原告发生交通事故花费的医疗费11060元，经河南省卫辉市人民法院判决由信达财产保险股份有限公司河南分公司赔付，现原告要求被告给付意外费用补偿医疗保险理赔金和住院补助金4360元，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：驳回原告高现军的诉讼请求。案件受理费500元，由原告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。代理审判员 赵 璐二〇一五年九月十一日书 记 员 李凯轩附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 关注公众号“”