（2015）宁民终字第4668号
裁判日期: 2015-09-11
公开日期: 2015-12-08
案件名称
上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司与被上诉人吕侠、童中才、赵健机动车交通事故责任纠纷一案的民事判决书
法院
江苏省南京市中级人民法院
所属地区
江苏省南京市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司,吕侠,童中才,赵健
案由
机动车交通事故责任纠纷
法律依据
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宁民终字第4668号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住江苏省南京市龙蟠中路37、69号。代表人娄伟民，中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司总经理。委托代理人熊薇，江苏宏邺律师事务所律师。委托代理人叶芃，江苏宏邺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）吕侠，女，汉族，1968年10月26日出生，保洁员。被上诉人（原审被告）童中才，男，汉族，1983年9月19日出生，无业。被上诉人（原审被告）赵健，男，汉族，1979年9月4日出生，个体业主。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京公司）因与被上诉人吕侠、童中才、赵健机动车交通事故责任纠纷一案，不服南京市栖霞区人民法院（2015）栖民初字第1336号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月10日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2014年4月5日15时30分许，童中才借用赵健所有的苏A×××××号车辆在南京市栖霞区迈皋桥老街工地内，由西向南右转掉头过程中，因疏于观察，碾压蹲于工地内的吕侠，造成吕侠受伤的道路交通事故。此事故经交警七大队认定：童中才负此事故的全部责任。人保南京公司承保了苏A×××××号车辆的交强险及限额为50万元的商业三者险，并附加承保了不计免赔险。事故发生在保险期限内。事故发生当天，吕侠被送往南京大学附属中大医院救治，2014月6月6日出院，住院62天。在本起事故中，童中才为吕侠垫付医疗费83768元、住院伙食补助费1865元、交通费109元。2014年10月8日，吕侠委托南京金陵司法鉴定所对其伤残等级、误工期限、护理期限和营养期限进行鉴定，该所于同年10月14日出具司法鉴定意见书，意见为：1.被鉴定人吕侠左眼××目4级以上构成八级伤残，8肋以上骨折构成九级伤残，颅脑损伤所致神经功能障碍，日常活动能力轻度受限构成十级伤残；2.被鉴定人吕侠的误工期限以180日为宜；护理期限以120日为宜；营养期限以90日为宜。吕侠为此支付鉴定费3260元。另查明，事故发生前，吕侠在南京南阳清洗有限公司从事保洁工作，工资为150元／日，以现金形式发放，平均月出勤天数为23天。事故发生后，吕侠未上班，单位亦未给其发放工资。原审法院认为：吕侠因本起交通事故受伤，侵权人应当承担侵权责任。交警七大队对本起交通事故的责任认定符合事实和法律规定，当事人各方对此亦无异议，依法予以采信。本起交通事故发生于保险期间，童中才承担本起事故的全部责任。人保南京公司作为苏A×××××号车辆的承保人，负有首先在交强险限额内予以赔偿的义务，超出交强险限额部分，人保南京公司应当根据保险合同就投保人应承担的部分予以赔偿。仍有不足部分，应当由侵权人童中才予以承担。童中才借用车辆肇事，赵健对本起交通事故的发生并无过错，亦无法律规定应当承担赔偿责任的情形，故对吕侠要求赵健承担赔偿责任的主张不予支持。关于人保南京公司提出扣除非医保范围内医药费的意见，原审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。人保南京公司既未提供医疗审核表作为要求扣除非医保用药的依据，亦未提供证据证明其在承保涉案事故车辆时，已就其所提供的格式合同条款中涉及的相关免责条款向投保人履行了明确说明义务，故对人保南京公司所主张的非医保范围内医药费不予赔付的免责意见，不予支持。关于吕侠主张的各项损失，原审法院依法认定医疗费83768元、住院伙食补助费1240元（20元／天×62天）、营养费1800元（20元／天×90天）、护理费8400元（70元／天×120天）、误工费20700元（150元／天×23天×6个月）、交通费500元、残疾赔偿金226684元（34346元／年×20年×0.33）、精神损害抚慰金16500元，合计359592元（不含鉴定费3260元），童中才垫付的费用在本案中一并处理。人保南京公司在交强险医疗费用限额内赔偿医疗费10000元；伤残赔偿限额内赔偿护理费、交通费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计110000元；超出交强险限额部分的费用合计239592元，由人保南京公司在商业三者险限额内承担。童中才为吕侠垫付的医疗费83768元、住院伙食补助费1865元、交通费109元，合计85742元由人保南京公司在赔付给吕侠的款项中予以扣除并直接代为返还童中才。综上，人保南京公司还应当赔偿吕侠各项费用合计275824元。原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十五条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条、第一百四十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，作出判决：一、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于判决生效之日起十日内赔偿吕侠各项损失合计275824元；二、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于判决生效之日起十日内支付童中才垫付款85742元；三、驳回吕侠对童中才、赵健的诉讼请求。原审法院宣判后，人保南京公司不服该判决，向本院提起上诉称，原审判决事实认定错误，请求二审法院撤销原判决，依法改判侵权人承担医保外用药，并由被上诉人承担本案全部诉讼费用。理由：根据本案《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、《机动车第三者责任保险条款》第二十七条，上诉人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。但是一审判决对医药费金额的认定没有扣除医保范围外的用药。被上诉人吕侠答辩称，其是在正规医院治疗的，用药是医生定的，并非其要求的，请法院依法判决。被上诉人童中才答辩称，用药均是针对当时伤情用的，不应该扣减，同意一审判决。被上诉人赵健未作答辩。二审经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。上诉人人保南京公司在二审中提交机动车第三者责任保险条款、投保单、人保南京公司关于吕侠医疗费用审核报告，以证明其已尽到提示义务，并审核非医保用药费用为13753元。对上述证据，吕侠、童中才均不予认可。以上事实，有吕侠提供的事故认定书原件、出院记录、鉴定意见书、鉴定费发票、公司证明、工资单、营业执照及组织机构代码证、暂住证，童中才提供的医疗费票据、交通费票据、费用清单、人保南京公司提供的机动车第三者责任保险条款、投保单、医疗费用审核报告，以及当事人的陈述等证据材料证实。本案二审中的争议焦点为：上诉人主张医疗费用中非医保范围用药部分应当扣除是否有事实与法律依据。本院认为：1.根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。据此，人保南京公司应提出相应的证据证明吕侠主张的医疗费损失中存在非医保用药，且在医保范围内有相同疗效的替代性用药，但人保南京公司在本案中仅是按照用药清单自行审核了扣减费用，不足以证明其主张。2.保险条款中关于保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的约定，属于保险法规定的“免除保险人责任的条款”。保险人应当在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中人保南京公司虽提交了签名为赵健字样的投保单，在投保人声明中记载保险人已就其中免除保险人责任的条款作了明确说明，但涉案保险条款第二十七条第二款是列在“赔偿处理”项目下的约定内容，而未列在“责任免除”项目下，对投保人而言需经特别提示才能理解该条款实质属于“免除保险人责任的条款”。人保南京公司提交的证据不足以证明其向投保人就该免责条款进行了提示、解释，该条款依法不发生法律效力。故原审判决对上诉人提出的扣除非医保范围用药的主张不予支持，并无不当。综上，人保南京公司的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 邓 玲代理审判员 罗正华代理审判员 李任飞二〇一五年九月十一日书 记 员 郭 尧书 记 员 张可欣 关注公众号“”