（2015）楚民初字第1488号
裁判日期: 2015-09-11
公开日期: 2015-11-18
案件名称
余从金与中国大地财产保险股份有限公司楚雄中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
楚雄市人民法院
所属地区
楚雄市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
云南省楚雄市人民法院民 事 判 决 书（2015）楚民初字第1488号原告余从金，男，1962年10月11日生，彝族，初中文化，云南省禄丰县人。委托代理人周雪勇，精益律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告中国大地财产保险股份有限公司楚雄中心支公司。负责人李碧勇，该公司总经理。委托代理人陈晓亮，男，该公司员工，代理权限为特别授权。原告余从金与被告中国大地财产保险股份有限公司楚雄中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年6月15日立案受理后，依法由审判员李世芸独任审判，于2015年7月16日公开开庭进行了审理。原告余从金及其委托代理人周雪勇，被告中国大地财产保险股份有限公司楚雄中心支公司（以下简称大地财保楚雄支公司）的委托代理人陈晓亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告余从金诉称：原告系云南省禄丰县广通联兴物流有限公司的押运员，公司于2013年3月26日为原告等149人向被告购买了大地团体意外伤害及附加的团体意外伤害医疗保险和意外伤害住院补贴保险。每人保额为意外伤害保险150000元，意外医疗保险40000元，意外住院补贴50元／日×180日，保险期间为2013年3月27日至2014年3月26日。被告在承保上述保险时，未按规定向投保单位广通联兴物流有限公司出具保险条款，仅向该公司出具《大地团体人身意外伤害保险单》一份，同时也未向原告出具相应的保险凭证，用以明确保险范围、保险责任等事项。2014年2月25日，原告在干活回家的路上不小心摔伤，于2014年2月26日到楚雄州广通镇医院住院治疗，经诊断为：1、左尺骨鹰嘴骨折；2、第12胸椎骨折。原告在广通医院治疗期间，该院仅对左尺骨鹰嘴骨折部位做了手术治疗，未对第12胸椎进行手术治疗。2014年3月18日，原告从广通医院出院，在该院用去医疗费16316.36元，其中由新农合医疗保险报销12653.09元，原告个人承担3663.27元。按照被告出具的保险单约定，原告此次住院费用应在扣除免赔额100元及新农合保险承担的部分外，剩余部分3563.27元应按80%支付医疗保险金2850.62元，但被告仅同意理赔528.08元，剩余2322.54元不同意理赔。2014年4月25日，原告到楚雄州中医院住院治疗本次受伤而在第一次住院治疗时未治疗的第12胸椎骨折的伤情，经手术治疗后于2014年6月3日好转出院，共住院40天，用去医疗费36712.25元，其中新农合减免支付26056.42元，原告个人现金支付10655.83元。按照保险单的约定，对原告个人承担的部分，被告应按80%支付给原告医疗保险金8524.66元。另外，被告还应按每天50元支付40天的住院补贴保险金2000元，但被告以原告第二次住院治疗时已经超过保险期为由，拒绝支付原告的上述两项保险金。2014年6月3日，经楚雄正源司法鉴定中心鉴定，原告的伤残程度为八级，后续治疗费为14000元，原告支付鉴定费1000元。按该鉴定结果，被告最低应按每人150000元意外伤害保险金额的10%支付给原告15000元，并支付14000元后期治疗费80%的意外伤害医疗保险金，同时应承担1000元的鉴定费用，但被告拒绝支付上述费用。现请求判决被告支付保险金合计人民币40047.20元，具体如下：1、意外伤害伤残保险金15000元；2、意外伤害医疗保险金2322.54元（第一次住院）；3、意外伤害医疗保险金8524.66元（第二次住院）；4、意外伤害医疗保险金11200元（后续治疗费）；5、意外伤害住院补贴保险金2000元（第二次）；6、司法鉴定费用1000元。本案诉讼费由被告承担。针对上述事实和主张，原告向本院提交如下证据：1、原告身份证复印件，欲证明原告的身份和主体资格；2、被告向广通联兴物流公司出具的大地团体人身意外伤害保险及被保险人清单、收费发票，欲证明原告是被告承保的大地团体人身意外伤害保险（保额150000元）、附加团体意外伤害医疗保险（保额40000元和附加意外伤害住院补贴医疗保险（保额50元／日×180日）的被保险人，保险期间自2013年3月27日起至2014年3月26日止；3、广通镇相关单位证明，欲证明原告于2014年2月25日下午意外摔伤，受伤性质和时间均符合被告保险范围；4、广通医院诊断证明、出院证、住院医疗费收据、费用清单、新农合医疗住院费用报审单，欲证明原告第一次住院诊断的伤情为左尺骨鹰嘴、第12胸椎骨折，住院20天，医疗费合计16316.36元，医保承担12653.09元，个人承担3662.27元；5、被告出具的人身险赔款计算书，欲证明被告对原告第一次住院治疗赔付了528.08元医疗保险金和850元住院补贴保险金；6、楚雄州中医院诊断证明书、出院证等住院病历资料，欲证明原告于2014年4月25日至6月3日（40天）到楚雄州中医院住院治疗第12椎体骨折的情况（第二次住院）；7、楚雄州中医院住院医疗费收据、清单和新农合大病保险理赔住院费用报审单，欲证明原告第二次住院的医疗费合计36712.25元，其中医保承担26056.42元，个人承担10655.83元；8、楚雄正源司法鉴定中心楚正鉴字2014第0363号司法鉴定意见书，欲证明原告的伤残等级为八级，后续治疗费为14000元；9、司法鉴定费收据，欲证明原告支付正源司法鉴定中心鉴定费1000元；10、广通联兴物流公司出具的情况证明及该公司证照复印件，欲证明该公司向被告购买团体保险的情况、原告受伤及住院治疗情况及被告理赔情况。被告大地财保楚雄支公司辩称：我公司不承担对原告的赔偿责任，理由如下：一、依据原告余从金购买我公司团体人身意外伤害保险之大地附加团体意外伤害医疗保险条款第五条：在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该次意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支（给）付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门、急诊检查费以人民币300元为上限，本附加合同另有约定的不在此限）（以下简称“每次意外合理医疗费用”），保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例”给付意外医疗保险金。若保险期间届满时该保险人住院和治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止。按此条款计算：余从金第一次在昆明铁路局广通医院住院治疗产生医疗费16316.36元，医保核算2903.17元后合理医疗费用为13413.19元，故本次医疗保险金给付计算公式为：（每次事故合理医疗费-100元-其他保险计划和补偿后）×余额按80%给付（13413.19-100-12653.09）×80%=528.08元。因此，余从金第一次医疗保险金给付为528.08元。二、对原告提出的第二次入院的医疗费用，因第二次住院已经超出保险合同有效期，不属于该保险合同的赔偿范围，答辩人（保险人）不承担赔偿责任。理由：被保险人余从金所购买我公司大地团体人身意外伤害保险合同有效期为：自2013年3月27日零时至2014年3月26日24时止。而原告余从金第二次到楚雄州中医院治疗时间为：2014年4月25日至2014年6月3日，保险合同到期30天后入院，原告余从金第二次入院不符合该保险合同赔付范围，故原告主张的第二次入院医疗费、意外伤害住院补贴保险金费用，事实依据和法律依据不足，答辩人将在质证过程逐项指出，并请求人民法院依法进行审查。三、原告提出的意外伤害伤残保险赔偿金15000.00元及后续治疗费11200.00元与司法鉴定费用1000.00元，均不在保险合同承保责任内，故答辩人（保险人）不承担赔偿责任。理由：依据原告余从金提供的《楚雄正源司法鉴定中心》伤残鉴定内容第四条、分析说明第2节余从金左尺骨鹰嘴骨折；第12胸椎压缩性骨折；行左尺骨鹰嘴骨折、第12胸椎压缩性骨折切开复位内固定术。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》第九级第13条“三个节段脊柱内固定术；”；第九级第23条“骨折内固定术后，无功能障碍者”规定，其伤残程度分别评定为九级、九级伤残；按晋级原则，余从金的伤残为八级伤残。依据此条款已经明确说明该鉴定为“职工工伤鉴定”，应由原告所在单位为其购买的职工工伤保险报销，且原告所做职工工伤伤残为八级，在我司购买的团体意外险为商业险，此两个保险有明显的区别（详见附件），团体意外险伤残等级为1至7级，赔付比例最低7级10%，完全无法应对伤残等级比例。后续治疗费及司法鉴定费用1000.00元不在保险承保范围，故不予以认可（详见原告提供的质证材料第2项）。保险的理赔原则是对损失的补平，对间接损失是不予赔偿的，原告要求保险人支付赔偿金项目，已明确不属于保险责任，原告还向法院提出要求保险人理赔，已经完全不符合保险法的基本原则。原告主张的医疗费、伤残赔偿金、补贴保险金、司法鉴定费等费用事实依据和法律依据不足，答辩人将在质证过程逐项指出，并请求人民法院依法进行审查。针对自己的辩称，被告大地财保楚雄支公司提供保险条款3份和保单抄件1份，欲证明原告方投保保险的适用条款。根据庭审和质证，双方当事人确认本案无争议的法律事实如下：2013年3月26日，被告大地财保楚雄支公司向云南省禄丰县广通物流有限公司出具“大地团体人身意外伤害保险单”，该保单的投保人为云南省禄丰县广通物流有限公司，被保险人数为149人，保险期间自2013年3月27日0时起至2014年3月26日24时止，保险责任及保额为：意外伤害（含烧烫伤）150000元，意外医疗40000元，意外住院补贴50元／日＊180日，特别约定：意外医疗费用保险金给付责任，每次事故免赔额100元，扣除其他保险计划和补偿后，余额按80%给付。被告大地财保楚雄支公司并向云南省禄丰县广通物流有限公司出具人身险保险人清单。保单签订后，云南省禄丰县广通物流有限公司交纳了保费49170元。原告余从金系云南省禄丰县广通物流有限公司的押运员，属于该保险单所列149人中的一员。2014年2月25日，原告余从金在回家的路上不小心摔伤，第二天（2月26日）原告到楚雄彝族自治州广通医院住院治疗，诊断为：1、左尺骨鹰嘴骨折，2、第12胸椎骨折，住院治疗至2014年3月18日出院，该医院的治疗经过为：积极完善相关检查，给予活血化瘀，止痛对症处理，于2014年2月28日在臂丛麻醉下行左尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术，术后继续抗炎对症治疗，共计住院20天，用去16316.36元，其中合作医疗补偿12653.09元，原告余从金个人现金支付3663.27元。2014年4月25日，原告余从金到楚雄州中医院住院治疗，诊断为：陈旧性T12椎体压缩性骨折、轻度脂肪肝，行T12陈旧性压缩骨折切开复位椎弓根钉棒系统固定术，至2014年6月3日出院，用去住院费36712.25元，其中新农合减免20470.12元，新农合大病减免5586.30元，原告个人现金支付10655.83元。2014年6月3日，经楚雄正源司法鉴定中心鉴定，原告余从金的伤残程度为八级伤残，后续治疗费为10000元，误工损失日为120日。原告余从金支付鉴定费1000元。2014年6月26日，被告大地财保楚雄支公司作出“人身险赔款计算书”，对原告余从金的伤作出医疗费528.08元、医疗津贴850元的理赔。款项支付后，原告余从金认为该理赔与双方签订的保险单不一致，遂向本院起诉。根据双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：对原告余从金的伤后医疗费应按什么标准计赔？第二次住院的医疗费、住院津贴、伤残保险金是否应当支付？本院认为，依法成立的合同，自成立时生效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《保险法》规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。原告余从金所在单位云南省禄丰县广通联兴物流有限公司与被告大地财保楚雄支公司签订的《大地团体人身意外伤害保险单》的被保险人员中有原告余从金，本院确定原、被告双方自保险单签订时起双方的保险合同成立，双方均应按照该保险协议履行自己的义务。虽然保险单中的“责任免除”中有“详见保险条款责任免除部分”，该条款的责任免除部分第六条第（二）项规定：未在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明的残疾，未在《意外伤害事故烧烫伤保险金给付比例表》中列明的烧烫伤，保险人不承担给付保险金的责任，而该比例表和责任免除条款系被告大地财保楚雄支公司提供的格式条款，在保险单签订当时，被告大地财保楚雄支公司未向云南省禄丰县广通联兴物流有限公司提供该条款，被告大地财保楚雄支公司向本院提供的证据也不能证实在签订保险单时，其公司已经向投保人详细解释了责任免除的相关规定，根据《保险法》的相关规定，本院认定该条款不产生效力。同时，根据保险单特别约定“意外医疗费用保险金给付责任，每次事故免赔额100元，扣除其他保险计划和补偿后，余额按80%给付”的规定原告第一次住院的费用中，新农合补偿后，原告自己个人现金支付3663.27元，故对原告第一次住院的费用，被告应当按照约定，支付原告医疗费用理赔金2850.62元（（3663.27-100）×80%），因之前被告已经理赔了528.08元，故对原告要求被告支付第一次住院医疗保险金2322.54元的诉讼请求，本院予以支持。对原告第二次住院的相关费用，虽然原告第二次住院时间系保险单约定的保险期间之后，但原告第二次住院治疗的伤发生在保险期间，只是第一次住院时没有进行治疗，故对原告第二次住院的费用，被告大地财保楚雄支公司仍然应当按照保险单的约定进行理赔，医疗费为36712.25元-20470.12元-5586.30元-100元=10555.83元×80%=8444.66元，住院补贴39天×50元／天=1950元。对原告要求的意外伤害保险金15000元，没有超过法律规定，本院予以支持。对原告提出的后续治疗费应按照保险单约定予以赔付的诉讼请求，因该费用尚未实际发生，故在本案中不予支持。对原告的其他诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条《中华人民共和国保险法》第十三条之规定，判决如下：一、由被告中国大地财产保险股份有限公司楚雄中心支公司支付原告余从金团体意外伤害保险理赔款27717.20元元；二、驳回原告余从金的其他诉讼请求。案件受理费减半收取401元，由原告余从金承担123元（已交），被告中国大地财产保险股份有限公司楚雄中心支公司承担278元（未交）。综上，应由被告中国大地财产保险股份有限公司楚雄中心支公司交纳的执行款，限本判决生效后30日内一次交纳，款交本院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于楚雄彝族自治州中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。如果负有义务的当事人不按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如果负有义务的当事人不自动履行判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满之日起两年内向本院或者与本院同级的被执行财产所在地人民法院申请强制执行。审判员 李世芸二〇一五年九月十一日书记员 王敏敏 百度搜索“”