（2015）济商终字第482号
裁判日期: 2015-09-11
公开日期: 2016-01-04
案件名称
陈功立与中国人民财产保险股份有限公司梁山支公司人身保险合同纠纷二审民事裁定书
法院
山东省济宁市中级人民法院
所属地区
山东省济宁市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司梁山支公司,陈功立
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山东省济宁市中级人民法院民 事 裁 定 书（2015）济商终字第482号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司梁山支公司，住所地梁山县交通路17号，组织机构代码86915674-9.负责人李瑞庆，经理。委托代理人（特别授权）张媛，山东文思达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）陈功立。委托代理人（特别授权）李纲。上诉人中国人民财产保险股份有限公司梁山支公司因人身保险合同纠纷一案，不服梁山县人民法院（2014）梁某字第672号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。原审法院审理认定，原告陈功立出生于1971年10月22日，住梁山县梁山街道办事处后码头村101号，系该村村民。2012年4月14日，原告陈功立在被告中国人保公司梁山支公司投保了两份“与你同乐”意外伤害保险，每份保险保障项目均为意外医疗费用补偿的保险金额10000元，意外身故、××、烧伤给付的保险金额20000元，上述两份意外伤害保险的意外医疗费用补偿的保险金额共计20000元，意外身故、××、烧伤给付的保险金额共计40000元，总计保险金额60000元，保险期间均是自2012年4月15日零时起至2013年4月14日二十四时止。2012年6月11日6时许，原告陈功立驾驶鲁H×××××货车由北向南行至东平县梯门乡王海村东侧时与李某乙驾驶的由南向北行驶的鲁H×××××重型自卸货车相撞，造成双方车辆损坏、原告受伤的道路交通事故。原告陈功立因该事故受伤后，分别在东平县中医院住院1天、济宁医学院附属医院住院治疗33天，共计住院34天，支出医疗费59062.60元。原告左股骨上段骨折，左股骨颈基底部骨折和左胫骨平台骨折，行切开复位内固定术后，经济宁祥诚法医司法鉴定所鉴定和泰安协和司法鉴定所重新鉴定，原告均构成九级伤残，并因九级伤残造成其××赔偿金损失42480元（10620元／年×20%×20年）。原审法院认为，原告陈功立在网络上通过购买“保险e购卡”投保了两份“与您同乐”意外伤害保险，每份保险的意外医疗费用补偿和意外身故、××、烧伤给付的保障项目并未违反法律、法规的强制性规定，应当认定为原告陈功立与被告中国人保公司梁山支公司存在合法有效的保险合同关系。原告陈功立系被保险人，被告中国人保公司梁山支公司系保险人，原告发生道路交通事故，致其受伤住院治疗。原告因该次交通事故花费的医疗费及导致的××属于原、被告双方保险合同约定的保险事故，原告因该保险事故造成的医疗费59062.60元、××赔���金损失42480元，被告作为保险人应当按照保险合同的约定在意外医疗费用补偿金额20000元（每份意外医疗费用补偿10000元×2份）和意外××给付保险金额40000元（每份意外××给付保险金20000元×2份）赔偿限额内予以给付，即被告需给付原告保险金60000元。故原告陈功立的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利。但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，原告陈功立作为被保险人于保险期间内发生意外事故，属于保险合同约定的保险责任范围，无论原告在其他诉讼中因侵权是否已经获得赔偿，与其享受人身意外伤害保险并不冲突，被告均应向原告给付保险合同约定的保险金。被告辩解“原告不能重复主张权利”没有法律依据，本院不予支持。本案中，被告向本院提供的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）》、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《人身保险××程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）系格式合同，而该格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，均为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”，《人身保险××程度与保险金给付比例表》系格式合同中的免责条款，对于该免责条款，被告中国人保公司梁山支公司应当履行明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：保险人对其履行明确说明义务��举证责任。本案中，被告中国人保公司梁山支公司并未举证证明其对原告履行了明确说明赔偿的范围及比例、××赔偿的标准等内容的义务，以使原告明了该比例表的真实含义和法律后果。因此，被告主张的《人身保险××程度与保险金给付比例表》对原告不具有约束力。原告系因道路交通事故受伤，司法鉴定所评定原告伤残等级系比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，能涵盖现实生活中人体所受伤害的多样性，故济宁祥诚法医司法鉴定所和泰安协和司法鉴定所比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对原告的伤残等级进行评定，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，本院对此依法予以支持，被告再次申请适用《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残等级进行重新鉴定的要求，没有法律依据和事实根据，本院不予准许，对于被告对适用鉴定标准的异议，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司梁山支公司于本判决生效之日起十日内给付原告陈功立意外医疗费用补偿保险金20000元、意外××保险金40000元，共计60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司梁山支公司负担。上诉人中国人民财产保险股份有限公司梁山支公司不服原审判决，上诉称：一、上诉人在被上诉人投保时已经尽到了告知说明义务，被上诉人通过网络投保，上诉人通过网站上的网页设置，在激活保险卡过程中已经就免责条款进行了明确告知，双方争议应当按照合同约定进行解决。二、被上诉人伤残等级应按照保险卡中所附的《人身保险××程度一保险金给付比例表》确定鉴定标准。三、医疗费不应重复主张，本案赔偿后，应在其他案件中扣除。被上诉人陈功立答辩称：被上诉人在上诉人处投保时，上诉人只交给了被上诉人保险卡一张，被上诉人也不是通过网络投保的，更不存在自己激活保险卡的问题，而是被上诉人在上诉人处为自己的车辆投保时，上诉人送给被上诉人的两份“与你同乐”意外伤害保险。保险卡是上诉人保险公司的业务员刘某（音）交给被上诉人的，被上诉人也不知道保险卡是什么时间激���的，更不可能看到投保须知、保障责任、保险条款等内容。根据该事实可以明确显示，上诉人未对被上诉人履行明确说明义务。二、被上诉人是因交通事故受的伤，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定没有任何不当之处。被上诉人持有的保险卡（保险合同）也没有附《人身保险××程度与保险金给付比例表》，被上诉人也没有见到过该文件，上诉人也没有告知过被上诉人该文件内容，该文件内容对被上诉人没有法律约束力。一审法院鉴定程序没有任何违法之处。三、被上诉人在本案中要求上诉人赔偿医疗费20000元不存在重复赔偿的问题，另一保险合同纠纷与本案无关。综上，请求驳回上诉，维持原判。本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。被上诉人在保险期间发生保险事故，上诉人应当按照约定履行赔偿义务。本案的争议焦点是：一、被上诉人伤残等级鉴定是否应适用《人身保险××程度与保险金给付比例表》标准；二、上诉人是否应赔偿被上诉人医疗费。关于焦点一，《人身保险××程度与保险金给付比例表》属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任人的条款，对于免责条款，保险人应当尽到明确告知义务。上诉人并未提供证据证明其履行了明确告知义务，应认定该条款无效，一审法院委托由资质的鉴定机构做出的鉴定意见合法有效，应予认定。上诉人应在保险限额内赔偿被上诉人××赔偿金40000元。关于焦点二，本案医疗费并未在其他案件中得到赔偿，上诉人应当赔偿被上诉人医疗费20000元。综上，原审判决并无不当。依据《中华人民共和国民事诉���法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，裁定如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司梁山支公司负担。审 判 长 李延存审 判 员 孙 红代理审判员 林春艳二〇一五年九月十一日书 记 员 李 力 关注微信公众号“”