（2015）宿中商终字第00214号
裁判日期: 2015-09-11
公开日期: 2015-11-16
案件名称
胡丹与中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省宿迁市中级人民法院
所属地区
江苏省宿迁市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
案由
法律依据
全文
江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宿中商终字第00214号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司，住所地江苏省泗阳县众兴镇振兴路20号。负责人武飞翔，该支公司经理。委托代理人高锦旗，江苏八面锋律师事务所律师。委托代理人洪弘，该公司员工。被上诉人（原审原告）胡丹。法定监护人胡建平。法定监护人王红霞。委托代理人罗文婷，江苏中领律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司（以下简称人寿泗阳公司）因与被上诉人胡丹保险合同纠纷一案，不服江苏省泗阳县人民法院（2015）泗商初字第00142号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月11日立案受理，并依法组成合议庭，于2015年6月30日对本案进行了公开听证。上诉人人寿公司的委托代理人高锦旗、被上诉人胡丹的委托代理人罗文婷到庭参加听证。本案现已审理终结。原审原告胡丹诉称：2013年6月27日，原告胡丹通过所在学校在被告人寿泗阳公司处投保学生保险，保险期间为2013年6月27日至2014年6月26日。2014年6月11日，原、被告再次签订保险合同，保险期间为2014年6月12日至2015年6月11日。保险合同约定附加住院医疗保险限额60000元，赔偿费用按所产生的医疗费用的比例给付，给付的比例为50%-90%。2013年7月27日，原告胡丹患病，入院治疗，花费医疗费63493.7元，保险公司应按约支付保险金51480.637元。原告向被告理赔，被告拒绝赔偿。现请求人民法院依法判令被告向原告支付保险金51480.637元，并承担本案的诉讼费用。原审原告胡丹为证明自己的主张向原审法院提供以下证据：1、保险单4份，证明原告于2010年、2011年、2013年及2014年连续投保的事实及投保期间。2、2013.7.27医疗费发票一张、用药明细3页、出院记录2页，证明原告患病第一次住院的事实以及花去医疗费3212.31元以及原告已经治愈出院的事实。3、2014.7.23-2014.8.5住院病案2页、诊断说明书1份，发票1张、出院记录2页，用药明细6页，证明原告因患病第二次住院的事实以及为此花去医疗费17858.12元和原告已经治愈出院的事实。4、2014.8.13-2014.8.18住院病案首页2页，诊断证明书1份，发票1张，出院记录2页，用药明细5页，证明原告第三次住院的事实以及花去医疗费14545.16元和原告已经治愈出院的事实。5、2014.8.5-2014.9.3住院病案首页2页，诊断证明书1份，发票1张，出院记录1页，用药明细4页，证明原告第四次住院的事实以及花去医疗费6384.81元和原告已经治愈出院的事实。6、2014.9.17-2014.9.24住院病案首页2页，诊断证明书1份，发票1张，出院记录2页，用药明细3页，证明原告第五次住院的事实以及花去医疗费3822.17元和原告已经治愈出院的事实。7、2014.10.11-2014.10.17住院病案首页2页，诊断证明书1份，发票1张，出院记录1页，用药明细3页，证明原告第六次住院的事实以及花去医疗费3196.84元和原告已经治愈出院的事实。8、2014.11.1-2014.11.6住院病案首页2页，诊断证明书1份，发票1张，出院记录1页，用药明细3页，证明原告第七次住院的事实以及花去医疗费4796元和原告已经治愈出院的事实。9、2014.11.24-2014.12.1住院病案首页2页，诊断证明书1份，发票1张，出院记录2页，用药明细2页，证明原告第八次住院的事实以及花去医疗费5628.49元和原告已经治愈出院的事实。10、2014.12.5-2014.12.20住院病案首页2页，诊断证明书1份，发票1张，出院记录2页，用药明细3页，证明原告第九次住院的事实以及花去医疗费4049.79元和原告已经治愈出院的事实。11、常住人口登记卡，原告及法定监护人身份证各2份，证明原告主体身份。12、泗阳新型农村合作医疗费用补偿单7份，证明原告得到报销的金额为25691.5元。原审被告人寿泗阳公司辩称：对原告胡丹投保的事实无异议，2013年的保险期间为2013年6月27日至2014年6月26日。2014年的保险期间为2014年6月12日至2015年6月11日。原告在2013年7月27日住院治疗，这次治疗在保险等待期内，不属于保险责任范围，人寿泗阳公司不应承担赔偿责任。对于2014年7月23日及其以后的治疗系原告之前未治愈的××，该治疗费也不属于保险责任范围。假如法院判决人寿泗阳公司承担赔偿责任，也应按照合同约定扣除医保所支付的费用后再予以赔偿。原审被告人寿泗阳公司为证明自己的主张向原审法院提供以下证据：1、保单信息，第一份保单保险期间为2010年5月31日至2011年5月30日，第二份保单的保险期间为2011年5月24日至2012年5月23日。第三份是原告在2011年10月1日的时候在学校参加保险，终止时间是2012年9月30日。第四份是保单的保险期间为2013年6月27日至2014年6月26日。第五份是2014.6.12-2015.6.11。证明原告在投保第四份之前，原告是脱保状态，不存在连续投保，所以原告2013.7.27的治疗我们认为是发生在等待期的，被告不应该承担保险责任。庭审中原被告对对方提供的证据的质证意见：原审被告对原审原告提供的证据1-12的真实性无异议，但是2013年之前原告是处于脱保状态。原审原告对原审被告提供的证据真实性无异议，但是在原告投保时，原审被告并未向原告就等待期、免责条款等事项尽到告知义务。原审法院认证意见：原审原告对原审被告提供的证据1，原审被告对原审原告提供的证据1-12的真实性均无异议，原审法院对上述证据依法予以确认，上述证据能够证明案件相关事实。原审法院经审理查明：2013年6月27日，原告胡丹通过所在学校在被告人寿泗阳公司处投保学生保险，保险期间为2013年6月27日至2014年6月26日。2014年6月11日，原被告再次签订保险合同，保险期间为2014年6月12日至2015年6月11日。《国寿附加学生儿童意外伤害险费用补偿医疗费保险（A款）》主要约定以下内容：住院和特定门诊医疗保险金金额60000元。本卡《国寿附加学生儿童意外伤害险费用补偿医疗费保险（A款）》医疗费用的免赔额为100元，给付比例为90%，等待期为90天，住院医疗保险金特定门诊医疗保险金免赔额为100元，住院医疗保险金特定门诊医疗保险金在扣除免赔金额后，分级累计给付比例，其中免赔额至1000元部分，给付比例为50%；1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；5000元以上至10000元部分，给付比例为70%；10000元以上至30000元部分，给付比例为80%；30000元以上给付比例为90%。在本附加合同保险期间内，被保险人在遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊的诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免陪额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的比例，分别按照被保险人是否参加儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。原告从2010年开始共计在被告处购买过5次保险，2010年的保险期间为2010年5月31日至2011年5月30日；2011年的保险的期间为2011年5月24日至2012年5月23日；第三份的保险期间为2011年10月1日至2012年9月30日；第四份保险的期间为2013年6月27日至2014年6月26日；第五份保险的期间为2014年6月12日至2015年6月11日。2013年7月27日，原告胡丹患病，入院治疗，多次入院治疗，共花费医疗费63493.7元。胡丹已参加儿童基本医疗保险，已报销医保费用为25691.5元。原告胡丹出院后向人寿泗阳公司理赔，人寿泗阳公司拒赔，因而成诉。原审法院认为：原、被告之间的保险合同成立并生效，原、被告均应按照合同约定或法律规定履行义务，原告依约向被告缴纳保费，被告也应按照合同约定向原告履行义务。被告主张因原告不存在连续投保的情形，故原告在2013年7月27日治疗的费用应属于等待期发生的费用，不应属于保险公司理赔范围。对此，原审法院认为，原告从2010年至2015年均在被告处投保该险种，虽然2013年的保险期限与2014年的保险期限在时间上不能衔接，但这并不能否定原告连续5年在被告处投保同类险种的事实，应认定为原告连续投保，故保险公司对原告在2013年7月27日的治疗费用应按照合同约定承担保险责任。被告主张因原告所患疾病在等待期且之后的治疗与第一次的治疗存在关联性，故原告所患的疾病系为未治愈疾病，被告不应承担保险责任，被告抗辩主张，无事实和法律依据，原审法院不予支持。原告因病花去医疗费63493.7元，人寿泗阳公司予以赔偿。根据保险合同约定，住院医疗保险金特定门诊医疗保险金免赔额为100元，住院医疗保险金特定门诊医疗保险金在扣除免赔金额后，分级累计给付比例，其中免赔额至1000元部分，给付比例为50%；1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；5000元以上至10000元部分，给付比例为70%；10000元以上至30000元部分，给付比例为80%；30000元以上给付比例为90%，故被告应向原告赔偿29371.98元。（原告共计花费医疗费63493.69元，减去报销的25691.5元，剩余37802.19元，其中1000元部分被告应赔偿原告450元；1000元至5000元部分被告应赔偿原告2400元；5000元至10000元部分被告应赔偿原告3500元；10000元至30000元部分被告应赔偿原告16000元，30000元以上部分被告应赔偿原告7021.98元，共计29371.98元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告胡丹支付保险金29371.98元。案件受理费1087元，减半收取544元，由原告胡丹负担177元、被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司负担367元。上诉人人寿泗阳公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：一、被上诉人胡丹所诊疗疾病不属人寿保险公司保险责任范围，故上诉人不应给付保险金。理由如下：1、被上诉人胡丹于2013年7月27日治疗的疾病发生在保险合同约定的等待期内，故上诉人不承担保险责任。2、被上诉人胡丹于2014年7月23日及其以后治疗的疾病与2013年7月27日治疗的疾病存在关联，应属涉案保险合同约定的未治愈疾病，故上诉人亦不应承担保险责任。3、被上诉人胡丹虽然在上诉人人寿泗阳公司投保了五次同种类保险，但被上诉人胡丹在2013年6月前脱保，故被上诉人的投保不具有连续性，原审法院关于涉案投保具有连续性的认定有误。二、即使上诉人人寿泗阳公司承担保险责任，但原审法院确定的保险金额有误。因涉案保险合同约定对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经赔偿或给付以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。但原审法院是依照被上诉人胡丹总的医院费用计算保险金，故原审法院判决上诉人给付保险金数额有误。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。被上诉人胡丹二审辩称：被上诉人一直在上诉人处投保，虽然按照保险单时间看被上诉人投保有断续，但被上诉人继续在上上诉人处投保行为应为在上诉人处续保行为；2013年7月27日前被上诉人因患囊肿入院治疗，而在2014年的治疗是因被上诉人患有癌症入院治疗，两次是对不同的疾病治疗的，不存在关联性；上诉人关于给付保险金计算条款规定，应为免责条款，在投保时上诉人未向投保人作出提示和明确说明。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院经审理确认原审法院查明的事实。本案二审的争议焦点为：一、被上诉人胡丹于2013年7月27日前及2014年7月23日后治疗的疾病是否属于涉案保险合同约定的保险责任范围？二、原审法院确定上诉人给付保险金数额是否有误？本院认为：关于第一个争议焦点。《健康保险管理办法》第二十七条规定：保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：（一）保险责任；（二）责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；……。本案中，从上诉人人寿泗阳公司提供的涉案保险合同的保单信息看，涉案保险合同的投保人为胡建平，结合被上诉人胡丹提供的保险单，上诉人人寿泗阳公司并未提供参照《健康保险管理办法》规定向投保人胡建平告知相关事项并由投保人胡建平签字确认的书面证据。因此，涉案保险合同中约定的等待期对投保人不产生约束力。被上诉人胡丹于2013年7月27日治疗的疾病属于上诉人人寿泗阳公司的保险责任范围，上诉人应承担赔偿责任。关于2014年7月23日后治疗疾病应否赔偿认定，上诉人主张被上诉人胡丹2014年7月后治疗的疾病与2013年7月治疗的疾病存在关联，属未治愈疾病，上诉人不承担保险赔偿责任，因上诉人就其主张未提供相关证据证明被上诉人胡丹2013年7月与2014年7月治疗的疾病存在关联性。因此，对上诉人的主张，本院不予采纳。综上，原审法院判决上诉人人寿泗阳公司对被上诉人胡丹承担保险赔偿责任并无不当。对上诉人的此上诉主张，本院不予支持。关于第二个争议焦点。虽然涉案保险合同约定对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经赔偿或给付以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金，但被上诉人胡丹在上诉人人寿泗阳公司处于2013年、2014年分别投保了同种保险险种，而且被上诉人胡丹治疗疾病分别发生在两个保险期间内，故原审法院依照被上诉人胡丹在两个保险期间内治疗疾病的实际支出费用及已报销医疗费数额确定上诉人人寿泗阳公司的赔偿数额并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。上诉人中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费1087元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 程黎明代理审判员 朱 庚代理审判员 白 金二〇一五年九月十一日书 记 员 李晓璇附录相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第12页／共12页 微信公众号“”