（2015）甘民初字第5106号

裁判日期: 2015-09-10

公开日期: 2015-12-16

案件名称

陈某与乙公司意外伤害保险合同纠纷一案一审民事判决书

法院

张掖市甘州区人民法院

所属地区

张掖市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

陈某,乙公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十四条，第三十六条第一款

全文

甘肃省张掖市甘州区人民法院民事判决书（2015）甘民初字第5106号原告陈某，男，1977年7月14日出生，汉族。委托代理人郭永进，系甘州区长安乡法律服务所法律工作者。委托代理人李某某，系甲公司项目部经理。被告乙公司。委托代理人马某，系该公司员工。委托代理人王某，系该公司营运部经理。原告陈某与被告乙公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年7月27日立案受理后，依法由代理审判员岳慧萍适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈某的委托代理人郭永进、李某某，被告乙公司的委托代理人马某、王某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某诉称：2013年7月6日，甲公司以其承建的甘州区东北郊和盛花园16、17、18、19号住宅楼工程项目向被告投保了生命团体建筑装修工程意外伤害保险一份，该保险合同的投保方式为不记名投保，保险单号为：0296503130000699，保险合同约定生命团体建筑装修工程意外伤害保险残疾保险金为每人400000元，意外伤害医疗保险金为每人50000元，保险期间自2013年7月6日起至2014年5月1日止。2013年8月29日，原告陈某在甲公司承建的甘州区东北郊和盛花园17号住宅楼工地从事木工工作过程中，不慎从六楼架板上摔下，致使原告陈某右小腿骨折受伤。伤后原告陈某被送往张掖市人民医院进行治疗，被诊断为右胫腓骨开放性骨折。伤势经甘肃申证司法鉴定所鉴定为九级伤残。原告陈某在施工工地因公受伤，作为被保险人依法享有保险金请求权，现诉讼要求被告向原告支付保险单项下的意外伤害保险金80000元、意外医疗保险金31703.01元，鉴定费1500元，合计113203.01元。被告在庭审中辩称：2013年7月5日，投保人甲公司与被告签订生命团体建筑装修工程意外伤害保险一份属实，原告诉称的该份保险为不记名投保以及对施工项目名称、保险期间、意外伤害保险残疾保险金及意外伤害医疗保险金的数额约定均是属实的。但是根据保险合同约定，申请领取意外残疾保险金及医疗保险金时，应提供建筑安全主管部门出具的证明文件，以确认保险事故的原因、性质，且保险合同特别约定无法提供国家安全生产监督部门的事故证明的属于责任免除范围，保险人不承担保险责任。而原告无法提供建筑安全主管部门出具的证明文件，证明此次事故发生在甘州区东北郊和盛花园16、17、18、19号住宅楼工地。其次，原告并未提供与投保人存在劳动关系的相关证明资料，无法证明在保险期间原告系投保人甲公司员工，被告亦无依据进行核实。另外，根据甘肃申证司法医学鉴定所的鉴定结论，原告伤势属于九级伤残，其鉴定结论参照依据为《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，该标准是工伤采用的鉴定标准，适用于社会保险工伤赔付时，并非依据保险合同约定作出，不属于合同约定的伤残标准及给付保险金的范围。对于原告进行伤残等级的鉴定及支付鉴定费，被告公司并不知情。最后，投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故后十日内通知被告，但被告直到2015年收到法院传票时才了解相关情况，导致被告对此次保险事故的性质、原因、损失程度难以确认。基于以上原因，被告认为应当依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2013年7月5日，甲公司作为投保人，对该公司承建的甘州区东北郊和盛花园16、17、18、19号住宅楼工程项目向被告投保了生命团体建筑装修工程意外伤害保险一份，该保险合同的投保方式为不记名投保，保险单号为：0296503130000699，保险合同约定生命团体建筑装修工程意外伤害保险残疾保险金为每人400000元，意外伤害医疗保险金为每人50000元，意外医疗保险免赔额为100元，赔付比例80%。保险期间自2013年7月6日起至2014年5月1日止。2013年8月29日，原告陈某因右小腿骨折受伤被送往三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院、张掖市中医院、张掖市人民医院进行治疗，经诊断原告为右胫腓骨开放性骨折。伤势经甘肃申证司法鉴定所鉴定为九级伤残。上述事实，有原告陈某的委托代理人郭永进、李某某，被告乙公司的委托代理人马某、王某的当庭陈述、原告提交的保险合同一份、甲公司出具的证明一份、甘肃申证司法医学鉴定所出具的司法鉴定书一份、鉴定费发票一张、门诊及住院结算发票38张、张掖市人民医院诊断证明、出院证书各一份、证人魏某、张某某的证人证言在卷佐证，足以认定。本院认为：根据我国建筑法第四十八条的规定，建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险、支付保险费。甲公司为其承建的甘州区东北郊和盛花园16、17、18、19号住宅楼在被告处投保不记名团体意外伤害保险，双方形成的保险合同合法有效，如被保险人在保险期间发生合同约定的保险事故，被告应依约承担保险责任。现本案争议的第一个焦点是甲公司对原告是否具有保险利益。庭审中，原告委托代理人李某某即该施工项目的负责人陈述，没有与原告签订劳动合同属实，原因是原告系该公司的零时工，目前为零时工缴纳工伤保险有困难，同时原告提供了甲公司出具的证明一份，证明原告陈某系甲公司的员工，且在事故发生第一时间该公司派人对事故情况进行现场调查了解，经调查后得知原告陈某在和盛花园17号住宅楼工地从事木工作业过程中不慎从架板上摔下受伤导致右小腿骨折，并有发包方丙公司以及该工程的监理单位丁公司在证明上加盖公章，对发生本次意外事故予以确认。结合证人魏某、张某某的证人证言，进一步佐证了在事故当天，其二人作为甲公司的员工均在和盛花园17号楼工地施工作业，虽未亲眼看见原告摔伤时的情景，但在原告从17号楼施工工地架板上掉下后，目睹了原告被他人搀扶送往医院的情况。综上能够证明原告与该公司的劳动关系事实存在且在事故当天出险的事实。本院认为，在建筑行业，施工项目危险性高，工人流动性大，引发的工伤纠纷较多，甲公司是以工程整体造价的不记名投保方式向被告投保，只要原告在保险期间在职并因公受伤，其零时工身份并不影响其作为被保险人获得保险赔偿金的权利。对被告提供他人的考勤表、工资证明复印件等证据，因与本案没有关联性，故被告的辩称理由不能成立，本院不予采信。本案争议的第二个焦点是被告要求原告提供建筑安全主管部门出具证明文件能否构成被告的免责理由。本院认为，根据《保险法》第17条规定：“对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保险合同虽然对此有特别约定，但被告对免责条款未向投保人、被保险人作出足以引起其注意的提示，对该约定的内容及产生的法律后果，被告也未明确说明，明显排除了被保险人依法享有的赔偿权利，加重了投保人、被保险人的责任。另外，未提供国家安全生产监管部门的证明材料，不等于保险事故没有发生，此种约定的目的是为了查明事故原因、性质，防止投保人、被保险人故意制造保险事故骗取保险金，根据原告举证及庭审查明的事实，已经能够确定原告在保险期间因意外导致工伤，因此该免责条款对原告不具有法律约束力。本案争议的第三个焦点是原告要求被告支付意外伤害残疾保险金80000元有无事实和法律依据。原、被告在保险合同中意外残疾保险金给付条款中约定，若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故导致身体残疾的，本公司以意外残疾保险金额为基础，根据本合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称附表）中按该项身体残疾所对应的比例给付意外残疾保险金。双方签订合同时，虽然对保险条款中赔付依据做了明确载明，但对于保险合同所附的给付表的内容及产生的法律后果，被告并未向原告明确说明，因被保险人是否发生保险事故及伤残情况如何具有不确定性，该给付表的内容仅是第一级到第七级伤残对应的给付比例，其内容是固定的，而对于第八级到第十级伤残却无相应的给付比例，被告属于不正当的排除原告享有的权利。对此，被告应向原告明确告知残疾赔偿金仅赔付第一级至第七级。庭审中，被告并未提交相关证据证明其向原告明确告知给付表的内容及相关法律后果，且原、被告签订保险合同的目的是为保障自身在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿，故被告应承担保险责任。现原告伤残等级为九级，本院结合原告的具体伤情及保险合同的约定，对原告主张的意外伤害残疾保险金参照给付表第七级，按照保险金额400000元的10%，即40000元予以支持。关于原告要求被告支付鉴定费1500元，因双方在保险合同中没有进行约定，且该费用系原告为证明伤残所支付的费用，非因被告拒赔而诉讼产生的必要费用，故对原告的该项诉讼请求本院不予支持。本案争议的第四个焦点是原告要求被告支付意外伤害医疗保险金31703.10元有无事实和法律依据。根据保险合同意外医疗责任中双方的约定，保险人对于意外事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例赔付，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。庭审中，原告提交了张掖市人民医院住院费用结算单1份、门诊票据10张、张掖市中医院门诊票据10张、三闸乡卫生院门诊票据14张、上秦镇中心卫生院门诊票据3张、三闸乡卫生院住院补偿凭证1张。经过核实，去除原告重复计算的票据，总金额为31117.73元。其中，三闸乡卫生院住院补偿凭证1张中记载出院诊断为囊肿，医药费用1170.73元，自付金额221.53元，故该次就诊是原告自身疾病导致的，并非由意外伤害事故直接引起，不属于保险合同约定的理赔范围。另外，对于原告在三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院门诊治疗票据17张，累及花费金额2325.43元。根据保险合同约定，就诊医院应当拥有卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》，具有系统性诊疗程序、手术设备和住院诊疗设施，符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院。而三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院均不符合合同约定的医院等级，故对原告在三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院就诊发生的医疗费2325.43元，本院不予支持。下剩医疗费28570.77元，根据合同约定扣除100元不计免赔额再按照80%的赔付比例计算，被告应支付原告意外伤害医疗保险金22776.62元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十六条二款之规定，判决如下：一、被告乙公司支付原告陈某意外伤害保险残疾保险金40000元；二、被告乙公司支付原告陈某意外伤害医疗保险金22776.62元；三、鉴定费1500元由原告陈某自行承担。上述一、二项合计62776.62元，由被告乙公司于本判决生效之日起十日内履行。案件受理费1282元（已减半收取），由原告负担577元，由被告乙公司负担705元。原告已缴纳，由被告直接给付原告，本院收取原告的受理费不再退还。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于张掖市中级人民法院。代理审判员　　岳慧萍二〇一五年九月十日书　记　员　　刘菊海百度搜索“”