（2015）乌勃民一初字第01699号
裁判日期: 2015-09-10
公开日期: 2015-11-18
案件名称
原告张怿欣诉被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司、新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
乌海市海勃湾区人民法院
所属地区
乌海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
内蒙古自治区乌海市海勃湾区人民法院民 事 判 决 书（2015）乌勃民一初字第01699号原告张怿欣，女，汉族。被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司。。被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司。住所地：内蒙古自治区乌海市海勃湾区人民路北街新华联超市*楼*楼。原告张怿欣诉被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司、新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序由审判员周敬独任审判，公开开庭进行了审理。原告张怿欣及其委托代理人杨海岚，被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司、新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司共同委托代理人崔志东、刘慧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张怿欣诉称，2014年3月25日，原告为其丈夫李恩鹏投保了健康福星增额终身重大疾病保险，保单号为886695374418；2014年4月3日，又为其丈夫投保了健康吉顺定期防癌险，保单号为886703610106，原告依约履行了投保人的全部义务。2015年4月8日，被保险人ＸＸ恩因身体不适，就诊于天津肿瘤医院，诊断为右肾癌骨转移，随后，原告向被告报险，并且依据被告的要求提交了全部材料，2015年5月26日，被告书面告知原告不予赔付保险金，理由是故意不如实告知，被告拒赔的理由没有合法依据，故请求法院依法判决：1、原、被告签订的健康吉顺定期防癌险合同继续履行；2、请求判令被告支付保险金119100元；3、本案诉讼费由被告承担。被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司、新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司答辩称，原告在我公司订立《健康福星》、《健康吉顺》保险合同时，未如实告知被保险人投保前存在疾病，且该未告知疾病足以影响我公司是否同意承保，因该两份合同成立不满两年，我公司有权依据保险16条规定，解除《健康福星》《健康吉顺《两份保险合同，且不承担给付保险金的责任。原、被告双方于2014年3月25日和2014年4月3日缔结了《健康福星》、《健康吉顺》，在订立该两份合同时，被告人对保险人进行了是否因疾病接受过手术、诊疗或住院接受治疗的询问，被保险人隐瞒了2013年3月20日至2013年4月10日，长达20天在内蒙古医科大学附属医院进行住院治疗的既往病史，违背了投保人、被保险人本人亲笔签名确认的陈述告知完整真实的声明表述，该隐瞒住院治疗病史严重影响我公司是否同意与投保人、被保险人承保并订立保险合同，我公司依据保险法第16条第2、4款规定，依法应该解除保险合同，且不承担给付保险金的责任。本案原告所诉无事实依据，被告不应承担任何责任，望贵院对原告诉求予以驳回，维护被告的正当权益。原告张怿欣为支持其诉讼主张，在庭审中，提交如下证据：证据一、保险合同、保险发票。证实原、被告签订了本案诉争所签订的保险合同，以及双方约定的权利义务。证据二、天津肿瘤医院确诊病历一份。证实2015年4月28日被保险人李恩鹏在天津肿瘤医院被确诊为癌症，属于双方合同约定的应当给付保险金。证据三、被告出具理赔拒赔通知书。证实被告以不如实告知为由，拒绝理赔。证据四、录音光盘一份（系本案原告张怿欣与保险人吴润琴电话通话录音）。证实原告在投保时进行了告知义务，保险人的保险代理人经过相关审核后，认可过保险的承保事项。证据五、樱花医院住院病历及诊断一份。证实被保险人确诊后，在樱花医院住院治疗，实施了放疗的治疗方式。被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司、新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司质证称，证据一真实性认可，证明目的不认可，健康福星保险合同第31页询问事项第17项，该选划恰恰证明投保人和被保险人在签订保险合同中，隐瞒了与保险合同订立有直接关系的既往病史，该证据第32页，有投保人和被保险人的签名。健康吉顺保险合同质证意见同健康福星合同。证据二真实性认可，证明目的不认可，不能证明该疾病与之前未进行如实告知后，我公司依法享有的合同解除权，并不因此丧失。证据三签收日期是2015年5月26日，该证据证明我公司在法定的合同解除权期间内，行使了合同解除权，该解除合法。证据四录音时间不祥，该录音是否进行过剪切，内容真实性不予认可，该证据节选中“填保单的时候，把李恩鹏的病历给你”该表述内容不祥，不能证明投保人被保险人向保险公司的业务员进行了告知。该证据内容与原告所持保险合同中的询问告知事项表述相违背，该证据真实性不予认可。证据五质证意见同证据二质证意见一样。被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司、新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司为反驳原告张怿欣诉讼主张，提交如下证据：证据一、涉案保险合同两份、投保书。证实保险合同成立至保险合同解除时间为两年之内，我公司享有对故意不如实告知情形的法定合同解除权，且不应给付保险费。投保人被保险人未对保险人进行的书面询问进行如实告知。证据二、内蒙古医科大学附属医院住院病历。证实2013年3月20日至2013年4月10日，被保险人在内蒙古医科大学附属医院进行了长达20天的住院治疗，该事实足以影响保险人是否同意承保，是否与投保人被保险人签订保险合同。原告张怿欣质证称，证据一真实性、关联性均予以认可，不认可证明目的，保险法解释2第6条第2款规定，不能够证实被告已经尽到了询问的义务，该保单在签订时，所有选项的钩选都不是原告的自主选择，而是由保险代理人直接填写，第12项所列的事项就是属于保险法解释中的概括性条款，同时保险法解释第5条规定，投保人如实告知的范围和内容仅限于保险人询问的事项，当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任，关于保险合同的解除条款，本案中适用保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使解除权消失。证据二真实性认可，不认可证明目的，该病历是原告在投保时以及索赔时，主动向被告提供，该证据第2页病历报告单显示未查到癌细胞，第1页主要诊断为渗出性胸膜炎，被告及相关的审核人员对此并不持其他意见，允许原告签订保险合同，证实原告尽到了如实告知义务。被告的证据可以证实原告有权利要求被告依据保险合同给付相关的保险金。经审理查明，2014年3月24日，原告张怿欣在被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司处，签订了《新华人寿保险股份有限公司健康福星增额终身重大疾病保险条款》，并支付首次保险费合计4168元，被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司向原告张怿欣出具《保险单》（保险合同号：886695374418），载明险种名称健康福星增额终身重大疾病保险，基本保险金额40000元，保险期间自2014年3月26日零时起至被保险人终身，保险费为每年4168元，交费方式为年交，缴费期间10年。《新华人寿保险股份有限公司健康福星增额终身重大疾病保险条款》第2.3条保险责任中约定，“被保险人于本合同生效之日起一年内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。1、基本保险金额的10%；2、本保险实际交纳的保险费。被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同基本保险金额×（1+3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止”。2014年4月1日，原告张怿欣又在被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司处，签订了《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险条款》，被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司向原告张怿欣出具《保险单》（保险合同号：886703610106），载明险种名称康健吉顺定期防癌疾病保险，基本保险金额10000元，保险期间自2014年4月4日零时起至2038年4月3日二十四时止，保险费为每年1306元，交费方式为年交，缴费期间20年。《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险条款》第2.3条保险责任中约定，“本合同生效之日起一年后，本公司按本条2.3.2款和2.3.3款承担保险责”，第2.3.2条癌症确诊保险金等条款中约定，“被保险人于合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指得癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止。被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指得癌症且因癌症在本公司认可医院住院治疗的，本公司按被保险人确诊患癌症之日起的实际住院天数给付癌症住院津贴保险金。癌症住院津贴保险金每天为本合同基本保险金额的1%。每一保单年度内累计肌肤天数以180天为限。被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院实际实施手术治疗的，本公司对被保险人实际实施的每一次手术，按本合同基本保险金额给付癌症手术保险金。每一保单年度内癌症手术保险金累计给付次数以二次为限。被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院实际实施施放、化疗治疗的，本公司对被保险人实际实施的放、化疗治疗，按本合同基本保险金额的二倍给付癌症放、化疗保险金。每一保单年度内癌症放、化疗保险金的给付次数以一次为限，保险期间内累计给付次数以十次为限”，第2.3.3条豁免续期保险费条款中约定，“被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，您可免交自被保险人确诊患本合同所指的癌症之日起的续期保险费，本合同继续有效”。2014年4月8日，被保险人ＸＸ恩因身体不适就诊于天津肿瘤医院接受住院治疗，其出院诊断为右肾癌，住院16天。2015年4月23日，被保险人ＸＸ恩在乌海樱花医院住院治疗，出院主要诊断为恶性肿瘤放疗，住院55天。原告张怿欣在向被告申请理赔后，被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司以“故意不如实告知”为依据，对被保险人李恩鹏作出不予豁免保险费、不予给付该合同项下对应保险金以及解除保单项下所有合同并不退还保险费的决定。以上事实有双方当事人签订《新华人寿保险股份有限公司健康福星增额终身重大疾病保险条款》、《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险条款》、《理赔决定通知书》、天津市肿瘤医院和乌海市樱花医院病历、及原告庭审陈述等在案为凭，本院予以确认。本院认为，原告张怿欣作为投保人与被告签订的保险合同依法成立，且合法有效，双方应按约定全面履行各自的义务。投保人张怿欣依约缴纳投保费用，被保险人李恩鹏于本合同生效之日起一年后，在天津市肿瘤医院及乌海市樱花医院确诊初次患合同所指癌症，被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司作为与原告张怿欣签订具体保险合同的当事人应依约、依法履行理赔义务。关于被告辩称投保人张怿欣在投保时隐瞒了被保险人李恩鹏既往病史及健康状况，主张被告依法享有合同解除权，对保险事故不承担给付保险金额责任及不退还保险费，本院认为，根据原告张怿欣庭审中提供与被告公司员工吴润琴电话录音，可以证实原告张怿欣在填写保单时向被告保险人提供被保险人李恩鹏病历，被告保险人在保险合同成立后，知道或者应当知道投保人在两份保险合同中，关于被保险人李恩鹏“是否有以上未述之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗”的询问未如实告知或填写，仍然收取保险费，且被告保险人在与投保人张怿欣在订立保险合同时，并未就如实告知义务向投保人进行明确说明，投保人对于不如实告知病史的后果并不了解，故被告抗辩意见，本院不予采纳。关于本案被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司支付保险金数额的问题。根据原、被告2014年3月24日签订的《新华人寿保险股份有限公司健康福星增额终身重大疾病保险条款》第2.3条“被保险人于本合同生效之日起一年内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。1、基本保险金额的10%；2、本保险实际交纳的保险费。被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同基本保险金额×（1+3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止”之约定，该合同基本保险金额为40000，被保险人李恩鹏于合同生效一年后确诊患癌，故被告该份合同应支付保险金为41200元（40000元×1.03×1年）。又根据原、被告2014年4月1日签订《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险条款》2.3条“本合同生效之日起一年后，本公司按本条2.3.2款和2.3.3款承担保险责任”、第2.3.2“被保险人于合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指得癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止。被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指得癌症且因癌症在本公司认可医院住院治疗的，本公司按被保险人确诊患癌症之日起的实际住院天数给付癌症住院津贴保险金。癌症住院津贴保险金每天为本合同基本保险金额的1%。每一保单年度内累计肌肤天数以180天为限。被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院实际实施手术治疗的，本公司对被保险人实际实施的每一次手术，按本合同基本保险金额给付癌症手术保险金。每一保单年度内癌症手术保险金累计给付次数以二次为限。被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院实际实施施放、化疗治疗的，本公司对被保险人实际实施的放、化疗治疗，按本合同基本保险金额的二倍给付癌症放、化疗保险金。每一保单年度内癌症放、化疗保险金的给付次数以一次为限，保险期间内累计给付次数以十次为限”之约定，该合同基本保险金额为10000，被保险人李恩鹏于合同生效一年后确诊患癌并住院接受放疗，实际住院天数为71天，故该合同被告应支付保险金为77100元（10000元×5+10000元×1%×71+10000元×2）。同时根据《新华人寿保险股份有限公司健康福星增额终身重大疾病保险条款》和《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险条款》中对保险金受益人的约定，被保险人李恩鹏为两份合同保险金受益人，被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司向李恩鹏支付保险金共计118300元。根据原、被告2014年4月1日签订《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险条款》2.3条“本合同生效之日起一年后，本公司按本条2.3.2款和2.3.3款承担保险责任”、第2.3.3条“被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，您可免交自被保险人确诊患本合同所指的癌症之日起的续期保险费，本合同继续有效”之约定，原、被告签订的《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险条款》应继续履行。综上，根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”、第十条第一款“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”、第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”之规定，判决如下：一、原告张怿欣与被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司签订《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险条款》继续履行。二、被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司支付保险金118300元。三、驳回原告张怿欣其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1341元（应交纳诉讼费2682元，因适用简易程序，减半交纳），由原告张怿欣负担9元，由被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司负担1332元（原告已预交，被告于上述履行期限内一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于乌海市中级人民法院。本判决书发生效力后，如义务方不履行判决书所确定的义务，对方当事人可在判决书规定的履行期限届满之日起的法定期限内向本院申请执行（申请执行的期限为二年），在法定期限内未申请的，视为放弃申请执行权利。审判员 周敬二〇一五年九月十日书记员 崔健 百度搜索“”