（2015）沪一中民六（商）终字第322号
裁判日期: 2015-08-03
公开日期: 2015-12-21
案件名称
王庆诉中宏人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
上海市第一中级人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
王庆,中宏人寿保险有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沪一中民六（商）终字第322号上诉人（原审原告）王庆。被上诉人（原审被告）中宏人寿保险有限公司。法定代表人＊＊＊，董事长。上诉人王庆为与被上诉人中宏人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2014）浦民六（商）初字第15817号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月6日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年7月22日公开开庭对本案进行了审理。上诉人委托代理人王炜、被上诉人委托代理人王蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明，2010年11月30日，上诉人、被上诉人签订“中宏长保无忧两全保险黄金套餐（分红型）”保险合同，投保人及被保险人均为上诉人，基本利益保障包括“中宏附加长保无忧丙款两全保险（分红型）”、“中宏附加长保无忧丙款长期疾病保险”，包括重大疾病利益给付人民币20万元，额外疾病利益给付4万元，身故利益给付20万元，满期利益给付20万元；附加利益保障为“中宏附加保险费豁免定期寿险”。首期保险费8，397元，缴费期满日2030年9月26日，保险合同期满日2030年9月26日。投保单载明：健康资料（以下关于被保险人的问题需回答），被保险人最近一次就诊医院及地址处填写“无”；健康声明（以下关于被保险人的问题需回答），“您是否曾经患有或被上诉人知患有以下疾病或症状，或因此接受治疗”事项第4项“尿中有血或蛋白或糖、肾炎、肾病综合症、……肾功能异常、尿毒症……”处勾选了“否”；投保单最后一部分“被保险人与投保人声明”第一项，本人已详细阅读上述内容并如实答复，确认所有答复均为真实和正确的，同时本人明白上述答复的真实性是保险合同成立的重要依据；投保单的尾部，上诉人书写“本人已阅读保险条款、产品说明书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并签写了上诉人的姓名。被上诉人向上诉人交付的“中宏附加长保无忧丙款长期疾病保险条款”第二条“保险责任”第一款“重大疾病利益给付”约定，若被保险人在本附加合同签发九十天后……因本附加合同约定的重大疾病【重大疾病释义】的临床症状而首次就医，……，本公司将按保险单上所载的保险金额给付重大疾病利益，保险合同随之终止。其中“在本附加合同签发九十天后”为加粗字体。“重大疾病释义”第六项为“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆行衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”2010年11月30日，上诉人签署《人身保险投保提示书》，该提示书第十二条以加粗字体载明：请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名，投保时，您应当在投保单上如实填写各项内容。2010年12月16日，上诉人签署《保险合同签收回执暨回访问卷》，并在“您是否如实告知投保单上的健康问题？”“您是否认真阅读了产品说明书和合同条款？”“您是否了解本保险合同内所有产品的保险责任、责任免除……条款的内容？”等处均勾选“是”。2014年8月26日，上诉人被诊断为慢性肾脏病5期、尿毒症期。2014年9月28日，上诉人向被上诉人申请理赔。2014年10月30日，被上诉人向上诉人出具拒赔通知：“……您于2009年6月就发现肾功能严重异常，血肌酐达14.59mg／dl，并且行规律透析治疗。而重大疾病的定义是指合同签发90日后因合同约定的重大疾病的临床症状而首次就医，故您此次申请重疾理赔的情况不符合重大疾病的定义。……”。遂涉讼。上诉人已于2010年11月30日、2011年9月28日、2012年11月8日、2013年9月27日、2014年11月5日支付每期保险费，截至2014年9月26日，上诉人在本案保险合同项下的保险金额已达到26万元。2009年6月26日至7月22日，上诉人在中国人民解放军南京军区南京总医院进行两次住院治疗，2009年7月17日出院诊断为“恶性高血压、恶性高血压肾损害、维持性血液透析治疗中”，2009年7月22日出院诊断为“恶性高血压、恶性高血压肾损害、维持性腹膜透析治疗中”。两次住院的主治医生均为左科。原审法院就上诉人2009年6、7月间的病情向其主治医生左科进行询问，医生告知：上诉人当时的肾脏损害已经达到尿毒症期，所以才会进行透析治疗。原审法院另就该问题向司法科学技术研究所司法鉴定中心肾脏病方面的工作人员咨询，亦被告知上诉人当时的肾脏损害已经符合慢性肾衰竭末期的指标，达到尿毒症期。原审法院审理认为，投保单中关于被保险人健康情况的问题已经书面列举，且第4项问题中“尿中有血或蛋白或糖、肾炎、肾病综合症、……肾功能异常、尿毒症……”的表述清楚明确，上诉人认为被上诉人未向其进行询问的主张，不予采信。上诉人在投保单中对上述第4项问题勾选了“否”，在投保单亲笔签名并声明“已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书”、在保险合同签收回执中确认“如实告知投保单上的健康问题”，上诉人亦无证据证明其勾选“否”系在被上诉人的保险业务员授意下作出，即便是因他人授意而为，上诉人作为完全民事行为能力人，对自己的签字所确认的内容应当承担相应的后果。上诉人在投保前已经多次因肾脏病进行住院治疗，并被诊断为恶性高血压肾损害，上诉人对此显属明知，却仍然在投保单的健康问题中作出了与事实不符的回答，显然未尽到如实告知义务。本案保险合同确已成立超过二年，虽然上诉人未尽到如实告知义务，但被上诉人亦丧失了合同解除权，实际被上诉人亦并未主张解除合同，故本案保险合同合法有效，双方均应当按照保险法的规定和合同的约定履行各自的义务，则被上诉人是否承担赔付责任应当考察上诉人所称事故是否属于合同约定的保险责任范围。本案中，上诉人在投保之前已患有保险合同约定的重大疾病“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”，且多次就医，不符合保险合同约定的“被保险人在本附加合同签发九十天后……因本附加合同约定的重大疾病的临床症状而首次就医”的条件，故不属于保险责任范围。被上诉人据此拒绝赔付，有合同和法律的依据，予以支持。至于上诉人要求被上诉人赔付机票、住宿费用的主张，没有合同和法律依据，不予支持。遂判决驳回上诉人的诉讼请求。一审案件受理费5，275元，减半收取计2，637.50元，由上诉人负担。上诉人王庆不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称，肾脏疾病分为不同阶段，依严重程度划分且不会逆转，上诉人2009年就医系基于突发急性肾功能衰竭等疾病，并非终末期肾病，2012至2013年上诉人就医时病情亦未达到终末期肾病的程度，原审法院对此认定有误。上诉人于2014年8月11日就医时才发现患有终末期肾病，符合保险合同中的理赔条件，被上诉人应承担相应赔付责任。上诉人据此请求本院撤销原判，发回重审或改判支持其原审全部诉讼请求。被上诉人中宏人寿保险有限公司答辩称，原审判决无误，上诉人投保时已患有终末期肾病，且上诉人未履行如实告知义务，请求驳回上诉，维持原判。上诉人为证明其主张，于二审期间向本院提供了病案一组。被上诉人对上述证据材料质证后认为，对上述证据材料真实性、合法性、关联性均持有异议。被上诉人在二审期间未提供新的证据材料。鉴于上诉人提供的病案与本案具有关联性，被上诉人对其真实性虽有异议，但未能对其异议举证予以佐证，故本院对被上诉人的上述异议不予采信，对上诉人提供的证据材料予以采纳。本院经审理查明，系争投保单健康声明部分中的询问内容包括被保险人过去五年内是否曾经或正在接受诊疗、手术、住院治疗、药物或其他方式治疗，上诉人对此问题勾选答案为否，二审庭审中，上诉人主张其对该问题的回答系出于误解，且该回答并非上诉人自行填写。原审认定事实属实，证据充分，本院予以确认。本院认为，人身保险合同法律关系中，保险人对于被保险人的身体状况并不明知，为明确保险合同保障的风险范围，保险人有权对被保险人进行相应询问，被保险人亦有如实告知的法定义务，否则人身保险合同的订立即丧失其事实基础。本案中，被上诉人已于投保单上明确向上诉人询问相关内容，即使上诉人对于病症的专业术语未能当然了解，但上诉人对于自身就医状况应当完全知晓，现上诉人于2009年已就相关疾病就医，但仍在投保单中表述未在投保前五年内接受诊疗等，显然具有主观上不实告知的故意，且此种未告知内容与系争保险事故发生具有关联，故原审法院认定上诉人未履行如实告知义务并无不当。上诉人既未履行如实告知义务，则被上诉人在订立保险合同时对于相关重要事项产生错误认识，其意思表示存在瑕疵，被上诉人享有相应撤销权，现被上诉人虽未行使其撤销权，但已以实际行为表示不愿履行合同，故原审法院判决驳回上诉人相关诉请并无不当。上诉人主张其对于投保单上相关询问内容的答复系出于误解且非其本人所为，但系争询问问题含义清晰，不存歧义，上诉人亦未对此主张举证予以证明，故本院对上诉人的上述主张不予采信。即使上诉人前述主张成立，其罹患疾病属何种阶段及何种性质亦需要通过具有专门知识的机构予以认定，原审审理过程中，相关专业机构及人员对2009年上诉人的病情业已作出判断，原审法院据此认定上诉人病情并非本案保险合同的保险范围亦无不当。上诉人主张其2009年病情尚未达到相应程度，但并未提供足以推翻前述认定的反证，故上诉人的上述主张，缺乏事实依据，本院亦不予采信。综上所述，上诉人的上诉主张缺乏事实与法律依据，本院不予采信，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当。现依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币5，275元，由上诉人王庆负担。本判决为终审判决。审 判 长 单素华审 判 员 金 成代理审判员 盛宏观二〇一五年八月三日书 记 员 印 铭附：相关法律条文1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 搜索“”