（2015）铁民二终字第00202号
裁判日期: 2015-08-03
公开日期: 2015-12-31
案件名称
阳光人寿保险股份有限公司铁岭中心支公司诉王宏伟人身保险合同纠纷一案判决书
法院
辽宁省铁岭市中级人民法院
所属地区
辽宁省铁岭市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
阳光人寿保险股份有限公司铁岭中心支公司,王宏伟
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
辽宁省铁岭市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）铁民二终字第00202号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司铁岭中心支公司，住所地铁岭市银州区红旗街鹭岛大厦商务楼五层。负责人：陈秀杰，系该公司总经理。委托代理人：徐小男，系该公司员工。委托代理人：冯宁，系北京金诚同达律师事务所沈阳分所律师。被上诉人（原审原告）：王宏伟，男，1970年生，汉族，住址铁岭市银州区。上诉人阳光人寿保险股份有限公司铁岭中心支公司（简称保险公司）因与被上诉人王宏伟保险合同纠纷一案，不服铁岭市银州区人民法院（2014）铁银民二初字第00493号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，由副庭长李国华担任审判长并主审本案，审判员姜福田、刘昕参加评议，于2015年5月18日公开开庭审理了本案。保险公司委托代理人徐小男、冯宁，王宏伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2011年10月31日，保险公司录用王宏伟为该公司保险代理人。2011年11月1日，王宏伟在保险公司处投保阳光人寿定期寿险、阳光人寿附加意外伤害保险、阳光人寿附加意外伤害医疗保险，保险期限一年，年交保险费504.00元。其中，阳光人寿附加意外伤害保险保额100，000.00元。2011年11月8日至11月10日，王宏伟在参加保险公司组织的培训游戏中摔伤。2011年11月12日，王宏伟在铁岭市中医院门诊检查，诊断为左胯部挫伤，右膝关节外伤。2012年5月8日，王宏伟在沈阳军区政治部医院门诊检查，诊断为左股骨头无菌性坏死。2012年5月10日，王宏伟在铁岭市中医院门诊检查，诊断为左股骨头无菌性坏死。2012年9月18日，王宏伟书面向保险公司申请理赔。2013年5月27日，王宏伟因与保险公司生命权、健康权、身体权纠纷向原审法院起诉。在该案审理过程中，2013年12月3日，经委托，铁岭固仑司法鉴定所对王宏伟作出伤残等级鉴定，鉴定王宏伟为七级伤残。原审法院认为：王宏伟、保险公司基于平等互利、协商一致原则订立的保险合同合法有效，应受法律保护。王宏伟在参加保险公司组织的培训游戏中摔伤，属于意外伤害。王宏伟投保了意外伤害保险，保险公司应在保险限额内、在意外伤害损失金额内予以赔偿。王宏伟伤残等级鉴定为七级伤残，收入来源在城镇，故伤残赔偿金应按辽宁省2014年度城镇居民人均可支配收入标准（25，578.00元）计算，数额为204，624.00元（25，578.00元／年×20年×40%），依据保险合同约定，保险公司应当在人身意外伤害保险限额100，000.00元内予以赔偿。故对王宏伟诉讼请求，予以支持。关于保险公司提出王宏伟的起诉已超过诉讼时效期间的意见，原审认为，从王宏伟摔伤之后至2012年5月10日，王宏伟在各医院治疗及诊断，至2013年12月3日，铁岭固仑司法鉴定所对王宏伟作出伤残等级鉴定，至2014年9月23日王宏伟提起诉讼，不超过二年诉讼时效期间。关于保险公司提出的根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，王宏伟不符合比例表规定的范围，不予理赔的意见，原审认为，该比例表系保险行业自己制定，因其免除或者减轻保险人责任、排除被保险人主要权利而不产生效力，因中国保监会2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，已经废止保险公司所持的《给付比例表》。故保险公司应承担赔偿责任。为保护公民法人的合法财产权益，维护正常社会经济秩序，依照《中华人民共和国保险法法》第十条、第十四条、第十七条的规定，判决如下：保险公司赔偿王宏伟保险金100，000.00元；如逾期履行，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定执行；案件受理费2300元（王宏伟预交），由保险公司负担。保险公司不服原审法院上述民事判决，上诉称：1、王宏伟起诉已经超过诉讼时效；2、王宏伟非意外伤害致残；3、即便王宏伟意外伤害致残，也不应理赔；4、即便理赔，原审法院应按七级伤残比例40%乘以10万元，即4万元计算等；5、王宏伟意外伤害致残不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目。请求改判驳回王宏伟诉讼请求。王宏伟辩称：应驳回上诉，维持原判。本院对原审法院认定的事实予以确认。本院认为：保险公司提出王宏伟起诉已经超过诉讼时效一节，因王宏伟于2012年9月18日，书面向保险公司申请理赔，又于2013年5月27日，与保险公司就生命权、健康权、身体权纠纷向原审法院起诉。2013年12月3日，铁岭固仑司法鉴定所对王宏伟作出伤残等级鉴定，至本案起诉，没有超过诉讼时效期间。保险公司提出王宏伟非意外伤害致残一节，自2011年11月9日，王宏伟参加保险公司组织的培训游戏中摔伤后，2011年11月12日，王宏伟在铁岭市中医院门诊检查，诊断为左胯部挫伤，右膝关节外伤。2012年5月8日，王宏伟在沈阳军区政治部医院门诊检查，诊断为左股骨头无菌性坏死。保险公司未提供王宏伟有既往病史等证据，应认定王宏伟左股骨头无菌性坏死，为七级伤残，系因意外伤害所致。保险公司提出即便王宏伟意外伤害致残，也不应理赔；即便理赔，原审法院应按七级伤残比例40%乘以10万元，即4万元计算等；王宏伟意外伤害致残不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目；请求改判驳回王宏伟诉讼请求问题，涉及保险公司与王宏伟签订的保险合同是否有效，其中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是否为双方约定问题，因双方签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，应为有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力之规定，王宏伟已经在投保人声明栏签名。可以认定保险公司已经履行提示或者明确说明义务，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对王宏伟产生效力。又因为新颁布的《人身保险伤残评定标准》没有规定具有溯及力，该标准颁布前已经生效的合同应当按合同约定的标准执行。王宏伟的伤残等级为七级，故王宏伟的伤残等级属于《投保单》中约定的应予赔付的保险事故，保险公司应给付王宏伟意外伤害保险金。鉴于王宏伟七级伤残对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列项目中，符合第五级：一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的情形。保险公司应按照第五级理赔标准赔偿，即按照保险金额10万元的20%，赔偿王宏伟2万元。原审按照因侵权产生残疾赔偿金标准确定赔偿数额，即未正确理解因侵权责任产生赔偿责任与合同约定的理赔责任关系，亦违反合同约定优先于法定的商事审判规则，裁判有误，应纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、变更铁岭市银州区人民法院（2014）铁银民二初字第00493号民事判决为：保险公司自本判决确定给付之日起15日内，赔偿王宏伟保险金20，000.00元。如逾期履行，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定执行。一审案件受理费2300元（王宏伟预交），由保险公司负担。二审案件受理费2300元（保险公司预交），由保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 李国华审判员 姜福田审判员 刘 昕二〇一五年八月三日书记员 俞 跃 关注微信公众号“”