（2015）云中法民二终字第234号

裁判日期: 2015-08-03

公开日期: 2015-12-29

案件名称

中国太平洋财产保险股份有限公司云浮中心支公司与罗坤南人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

广东省云浮市中级人民法院

所属地区

广东省云浮市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国太平洋财产保险股份有限公司云浮中心支公司,罗坤南

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

关于继续使用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知：第五条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

广东省云浮市中级人民法院民事判决书（2015）云中法民二终字第234号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限��司云浮中心支公司。住所地：云浮市。负责人：郑松伟，该公司总经理。委托代理人：邱庭辉，广东百誉律师事务所律师。委托代理人：钟卓科，广东百誉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗坤南，男，1977年11月4日出生，汉族，住云浮市。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司云浮中心支公司（下称“太平洋保险公司”）因与被上诉人罗坤南人身保险合同纠纷一案，不服云浮市云城区人民法院作出的（2014）云城法民二初字第367号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。原审法院审理查明：2013年4月10日，罗坤南向云安县农村信用合作联社贷款期间向太平洋保险公司购买了一份《借款人人身意外伤害保险》，并填写了一份《投保单》，该《投保单》载明“本人就保单所载的被保险人，向中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司或其分支机构，投保借款人身意外伤害保险，确认以下事项：销售人员已向本人详细解释有关保险条款内容以及免于保险责任的条款，本人对上述解释和说明表示理解，没有异议，同意投保。投保人签字：罗坤南2013年4月10日。”2013年4月11日，太平洋保险公司向罗坤南签发了一份《保险单》附带保险条款，该《保险单》载明：“合同生效日2013年4月12日，合同期满日2014年8月12日，保险期间16个月。适用条款：借款人人身意外伤害保险A款，保障类型为基本保障、综合保障，保险金额为550000元。特别约定：本保单的第一受益人为云安县农村信用合作联社”。另，根据《借款人人身意外伤害保险A款》的总则第四条第一款约定：“本保险合同身故保险金、残疾保险金和烧伤保险金的第一受益人为发放贷款的金融机构，其受益额度为索赔当时被保险人依借款合同的约定仍未偿还的贷款本息总额，第一受益人的受益额度在任何情况下不超过保险单所载该被保险人意外伤害保险金额。《保障内容》的第五条约定：“一、基本保障：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故或全残，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故或全残保险金。二、综合保障：本保障的保险责任由基本保障加下列各项保险责任组成，如综合保障与基本保障抵触，以综合保障的约定为准。（一）在保险期间内，被保险人遭遇意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额即该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。附表1《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明：第七级伤残的给付比例为10%。……”。2013年11月30日23时03分，曾文宇驾驶粤XXX**号小型汽车由金马路往兴云西路方向行驶，行至云浮市金马路路段，与从右往左横过机动车道的行人罗坤南发生碰撞，造成罗坤南受伤，车辆损坏的交通事故。2014年1月14日，云浮市公安局交通警察支队市区大队作出云公市区交认字（2013）第450号《道路交通事故认定书》，认定曾文宇因醉酒后驾驶机动车上道路行驶时，遇事操作不当，未达到安全驾驶，负事故的全部责任。事故发生后，罗坤南即被送往云浮市人民医院进��救治，云浮市人民医院出具的《出院记录》载明：入院诊断：（1）左股骨转子间骨折（A0分型A2.1型）；（2）头皮血肿。随后，罗坤南又被送往佛山市中医院治疗，罗坤南的伤势经诊断为“左股骨粗隆间骨折、右锁骨远端骨折、双侧顶部头皮挫伤、脑震荡”。2014年4月18日，罗坤南委托广东中天司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》（广中司鉴所（2014）临鉴字第113号），认为，罗坤南的左股骨粗隆间粉碎性骨折引起左下肢部分丧失功能，被评定为九级伤残。事故发生后，罗坤南未向人寿保险公司提交书面的理赔申请。另查明，2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发出一份《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），该通知要求各保险公司科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，并宣布中国保监会《关于继续��用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》。该标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。该标准规定：伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失为十级伤残。另查明，2014年11月15日，云安县农村信用合作联社出具一份《证明》，载明：罗坤南于2013年4月在云安县农村信用合作联社办理贷款时购买了一份人身意外伤害保险，受益人为云安县农村信用合作联社。现该笔贷款罗坤南于2014年4月已还清，云安县农村信用合作联社放弃第一受益人的请求权，由被保险人罗坤南直接向保险人请求给付��险金。原审法院经审理认为：本案是人身保险合同纠纷。罗坤南向云安县农村信用合作联社贷款期间向太平洋保险公司购买了一份《借款人人身意外伤害保险（A型）》，并支付了保险费，太平洋保险公司签发《保险单》给罗坤南，双方的保险关系成立，且内容没有违反法律、法规的强制性规定，予以确认。虽然《借款人人身意外伤害保险A款》第五条第二项第（一）规定，在保险期间内，被保险人遭遇意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额即该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。但是，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已被修订，中国保险行业协会、中��法医学会已于2013年6月8日联合发布了新的《人身保险伤残评定标准》。残疾保险金的给付依据已发生了变化，根据从新原则，残疾保险金应以上述新标准作为给付依据。该标准规定，一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失为十级伤残，给付比例为10%。由于罗坤南在意外事故中导致左股骨粗隆间骨折引起左下肢部分丧失功能，符合该标准的十级伤残规定。因此，太平洋保险公司应当按照10%的给付比例支付残疾保险金给罗坤南，即550000元×10%=55000元。太平洋保险公司抗辩认为的伤残等级不在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的范围内不应赔偿，理由不成立，不予采纳。太平洋保险公司抗辩认为保险单的第一受益人是云安县农村信用合作联社，罗坤南不具有主体资格，但罗坤南提供的由云安县农村信用合作联社出具的证明，证实罗坤南已全部清偿了贷款，云安县农村信用合作联社放弃受益人的请求权，由罗坤南直接向保险公司请求保险金。因此，太平洋保险公司该项意见，理由不成立，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国太平洋财产保险股份有限公司云浮中心支公司于判决发生法律效力之日起十日内支付保险金55000元给罗坤南。如果当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7098元，由罗坤南承担5923元，中国太平洋财产保险股份有限公司云浮中心支公司承担1175元。一审宣判后，上诉人太平洋保险公司不服，上诉请求二审法院判令：1、撤销云浮市云城区人民法院（2014）云城法民二初字第367号民事判决，并依法改判。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决适用2013年6月8日发布的新《人身伤残评定标准》而认定被上诉人符合该标准的十级伤残规定，从而判决上诉人应按新标准规定10%的给付比例支付残疾保险金给被上诉人，是错误的。一、被上诉人在明确知悉保险合同及其条款内容的情况下投保，保险合同合法有效，具有法律约束力，双方当事人应当依据保险合同确定双方的权利义务关系。2013年4月10日，上诉人与被上诉人签订保险合同并附相关保险条款（包括《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》），已经就所涉及的保险事项作出明确约定，对条款中的免责事项已明确说明和解释。被上诉人在《投保单》中也确认“销售人员已向本人详细解释有关保险条款内容以及免于保险责任的条款，本人对上述解释和说明表示理解，没有异议，同意投保。”，因此，被上诉人在签订保险合同时即对人身保险残疾程序及赔付项目、比例等内容已明确知悉，保险合同及其附件对合同双方当事人具有法律约束力，合同当事人应当依据保险合同来确定双方的权利义务。二、双方签订保险合同的时间为2013年4月10日，而被上诉人主张的保监发（2013）46号《关于人身保险残疾程序与保险金给付比例有关事项的通知》（以下简称《通知》），是在2013年6月4日签发的，也就是说双方在签订保险合同之时，上述《通知》未发布，根据“法不溯及既往”的原则，新的《人身保险伤残评定标准》只适用于保险公司新签发的的保单，但并不适用于已生效的保单，已生效的保单应按该保险合同约定的残疾标准即《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》执行。被上诉人的伤残程度九级，并不在保险合同中列明的赔偿范围（伤残赔付等级最低为七级），故上诉人对被上诉人的损失不予赔付是合理、合法的。依保险合同中《保险内容》第五条约定：“……二、综合保障：本保障的保险责任由基本保障加下列各项保险责任组成，如综合保障与基本保障抵触，以综合保障的约定为准。（一）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所在的该保险人意外伤害保险金额即该项残疾的所对应的给付之列，保险人不承担给付残疾金责任。”而《给付表一》里明确记载：第七级伤残的给付比例为10%。也就是说，按照合同约定伤残赔付等级最低为七级，而被上诉人评残为九级，不在合同约定的伤残赔偿范围内，因此，上诉人对此不予赔付。综上，请二审法院作出公平、公正的处理。上诉人太平洋保险公司在二审期间没有提交新的证据。被上诉人罗坤南答辩称，2013年4月10日，被上诉人向上诉人购买了一份人身意外保险，被上诉人支付保险费后，上诉人并没有向上诉人提供任何条款。2013年6月4日，中国保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》【保监发（2013）46号】，要求各保险公司做好客服工作，对已生效的合同约定的伤残程度与保险金给付比例的保险条款予以调整。该《通知》自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险伤残程度与保险金给付比例〉的通知》【保监发（1999）237号】��时废止。上诉人未按《通知》【保监发（2013）46号】的要求及时对伤残程度与保险金给付比例的保险条款予以调整，是上诉人的过失，应由其承担不利后果。一、关于主体资格问题。即使约定了受益人，被保险人仍具有保险金请求权。《中华人民共和国保险法》第二十二条第三款规定：“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。”根据该条款可知，被上诉人认为受益人须有被保险人或者投保人指定。在保险合同中，受益人条款一般都由保险公司在格式合同中直接约定，这是违反上述法律第二十二条关于受益人须由被保险人指定或者投保人指定的规定，该保险条款无效。根据该二十二条的规定，被上诉人认为，即使保险合同中指定了受益人，被保险人仍享有保险金的请求权。被上诉人��偿还了第三人云安农村信用社的全部贷款，第三人亦将受益权转移给被上诉人。二、关于新旧标准的问题。本案的出险发生在新标准实施后，应按新的伤残赔付标准进行赔付。1、本案可适用情势变更原则。投保人与保险公司在履行保险合同过程中，新的赔付标准实施，故新赔付标准替代旧赔付标准。根据上述《通知》【保监发（2013）46号】第五条规定，保险公司应对已生效的保险合同人身保险伤残程度与保险金给付比例予以调整。投保人投保的目的是化解风险和减少损失，如果执行已废止的旧标准，是达不投保人的投保目的的，也有失公平。2、保险公司没有尽到告知的义务。保险公司并没有向被上诉人出示过保险条款，双方更没有签署过相关条款。被上诉人在交付了保险费后，保险公司只是提供了保险单云安县农村信用社收执，被上诉人根本不了解保��条款的具体内容，因此，保险公司对保险条款未尽到告知的义务。被上诉人罗坤南在二审期间没有提交新的证据。原审查明的事实与本院查明的一致，本院予以确认。另查明，被上诉人罗坤南于2014年8月6日向原审法院起诉，要求法院判令：1、太平洋保险公司赔偿386561.05元给罗坤南；2、本案诉讼费用由太平洋保险公司承担。还查明，太平洋保险公司提供的《借款人人身意外伤害保险A款》中的给附表一为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，并载明为（保监发（1999）237号）。中国保监会于2013年6月4日发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号）中第五条载明：“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。”本院认为，本案是人身保险合同纠纷。本案中，罗坤南向云安县农村信用合作联社贷款期间向太平洋保险公司购买了一份《借款人人身意外伤害保险（A型）》，并支付了保险费，太平洋保险公司签发《保险单》给罗坤南，双方的保险关系成立，且内容没有违反法律、法规的强制性规定，本院予以确认。太平洋保险公司在一审诉讼中抗辩认为保险单的第一受益人是云安县农村信用合作联社，罗坤南不具有主体资格，但罗坤南提供的由云安县农村信用合作联社出具的证明，证实罗坤南已全部清偿了贷款，云安县农村信用合作联社放弃受益人的请求权，由罗坤南直接向保险公司请求保险金，原审法院对太平洋保险公司的该抗辩意见不予采纳正确，本院予以维持。综合上诉人太平��保险公司与被上诉人罗坤南的诉辩意见，本案的主要争议焦点为：上诉人应否按照2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》规定的给付比例向被上诉人赔付保险金。关于上诉人应否按照2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》规定的给付比例向被上诉人赔付保险金的问题。太平洋保险公司上诉认为双方订立的保险合同时间为2013年4月10日，且双方签订的保险合同约定的伤残赔付最低等级为七级，而中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》的发布时间为2013年6月8日，《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》保监发（2013）46号的发布时间为2013年6月4日，认为该《人身保险伤残评定标准》及《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》保监发（2013）46号对本案的保险合同并不适用，故��张原审法院适用该新《人身保险伤残评定标准》认定被上诉人符合十级伤残标准并判令上诉人按该新标准规定的10%给付比例支付残疾保险金，认定有误。虽然《借款人人身意外伤害保险A款》第五条第二项第（一）规定，在保险期间内，被保险人遭遇意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额即该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。但是，中国保监会在其于2013年6月4日发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》保监发（2013）46号中，宣布同时废止《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号），而且该通知第五条亦载明“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行”。同时，太平洋保险公司所提供的载明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）中的给付依据已被中国保险行业协会、中国法医学会已于2013年6月8日联合发布了新的《人身保险伤残评定标准》修订，亦即残疾保险金的给付依据已发生了变化，而且被上诉人发生交通事故受伤及评定残级的时间均发生在新的《人身保险伤残评定标准》发布之后。根据从新原则，残疾保险金应以上述新标准作为给付依据。该标准规定，一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失为十级伤残，给付比例为10%。由于罗坤南在意外事故��导致左股骨粗隆间骨折引起左下肢部分丧失功能，符合该标准的十级伤残规定。据此，原审法院判令太平洋保险公司应当按照10%的给付比例支付残疾保险金给罗坤南，即550000元×10%=55000元，并无不妥，本院予以维持。太平洋保险公司上述上诉主张，理由不成立，本院不予采信。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律及实体处理正确，本院依法予以维持。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司云浮中心支公司的上诉请求，理据不足，本院依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1175元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司云浮中心支公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　邓建勇审　判　员　　李开勇代理审判员　　陈洁涛二〇一五年八月三日书　记　员　　冯家玲来源：