（2014）穗天法民二初字第628号
裁判日期: 2015-08-03
公开日期: 2015-12-25
案件名称
陈家星与中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
广州市天河区人民法院
所属地区
广州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈家星,中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第五条，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2014）穗天法民二初字第628号原告：陈家星，住广州市越秀区。委托代理人：陈菲、王辉，均系广东金鹏律师事务所律师。被告：中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司（原名中美大都会人寿保险有限公司广东分公司），住所地广州市天河区。负责人：汪涛。委托代理人：王卫永、郑铸，分别系广东南国德赛律师事务所律师及实习律师。原告陈家星诉被告中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司（以下简称“中美联泰人寿保险广东分公司”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告陈家星及其委托代理人陈菲、王辉，被告中美联泰人寿保险广东分公司的委托代理人王卫永、郑铸到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈家星诉称：原告于2009年11月12日向被告投保了如意三保定期两全保险（2008版）附加如意三保长期以外伤害保险（2008版）（保险合同编号：GZ200900034301），保险期限为15年，即自2009年11月13日起至2024年11月12日止。合同签订后，原告如期按时缴纳保费。2013年8月下旬，原告在步行时被人用手推车不慎撞伤左脚脚底外侧。事故发生后，原告先后于广州市仁爱医院、广州市荔湾区骨伤科医院、广州市第一人民医院进行治疗，一直未愈。伤口不断恶化、溃烂、最后确诊为“表皮缺失、深达骨头，内外踝部贯通，跟腱坏死外露……”，必须采取左小腿截肢手术。2013年11月11日，原告进行了左小腿截肢手术，术后原告按保险合同的约定向被告索赔保险金，但被告拒绝理赔。原告认为，上述意外事故符合保险合同约定被告需向原告理赔的情形，被告应当按合同支付保险金，而被告的行为违反了保险合同的约定，严重损害了原告的利益。现原告请求法院判令：被告在按合同约定支付保险金80000元及退回保费20736元，并承担本案的诉讼费用。被告中美联泰人寿保险广东分公司答辩称：依据双方保险合同及保险条款的相关规定，只有因意外伤害导致被保险人××的情况下，保险人才承担保险责任。本案中，原告的××是因其自身××（2型××足以及2型××）所致，而非意外伤害所致，不属于保险责任范围。此外，如果被保险人未遵医嘱私自服用、涂用药物，保险人应当免除保险责任。本案中原告在没有医嘱的情况下私自涂用“万花油”、“蓝药水”及“双氧水”，被告应当免责。一、原告的××系因自身××（2型××足以及2型××）所致，而非意外伤害所致，不属于保险责任范围。意外伤害保险的保险责任范围为意外身故、意外××以及意外烧伤，其中意外××是指因意外伤害导致的××，如因其他原因导致××，并非保险人的保险责任范围。原告脚部被手推车撞伤并非导致原告××的直接、关键、根本性原因。原告自身患有××（2型××足以及2型××）才是其××的直接、关键、根本性原因。二、原告在没有医嘱的情况下私自涂用“万花油”、“蓝药水”以及“双氧水”，被告有权免除保险责任。《中美大都会人寿保险有限公司附加如意三保长期意外伤害保险（2008）版》第四条第一款第十项以及《中美大都会人寿保险有限公司附加安心三保一年期意外伤害保险（2006年版）条款》第四条第一款第九项规定，“被保险人因药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵从医嘱私自服用、涂用、注射药物”，这样导致的××，属于被告的免责事由。对上述免责条款，被告已用加黑的文字进行了提示，且被告员工在签订保险合同时也已就免责事由做出了提示并明确说明。故对双方均发生法律效力。从原告提交的2013年8月23日病例内容以及2013年9月17日广州市第一人民医院入院记录的病例可知，原告在明知自己身患重疾（2型××足以及2型××）的情况下，没有医嘱而私自使用“万花油”、“蓝药水”以及“双氧水”处理伤口，导致伤口没有得到及时有效的治疗，最终不断恶化。被告有权免除保险责任。三、退一步来说，即使原告在没有任何外伤的情况下，因其患××，足部周围神经病变与外周血管××合并过高的机械压力，血管闭塞严重，也容易引发下肢并发症（如坏疽）。故即使原告没有因意外被手推车刮伤，本身也存在截肢后果的可能性。综上所述，原告的诉讼请求缺乏事实与法律依据，恳请贵院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2009年11月12日，陈家星向中美联泰人寿保险广东分公司投保如意三保定期两全保险附加如意三保长期意外伤害保险，中美联泰人寿保险广东分公司予以承保，并向陈家星出具了相应的保险合同。保险合同附有一份投保书，其中在“被保险人情况告知”一栏中，就被保险人所患××史一项，仅列明癫痫、××、脑瘤、脑瘫、缺血缺氧性脑病、脑血管××、恶性肿瘤、肝硬化、尿毒症、冠心病、白血病、瘫痪、昏迷、Ⅲ度烧伤、植物人状态、艾滋病或携带艾滋病病毒，未包括××。合同中的保险单载明：被保险人为陈家星，保险金额为160000元，保险期间为15年，在投保人足额交付首期保险费后，保险合同的生效日为2009年11月12日。保险合同中还附有《如意三保定期两全保险（2008版）条款》及《附加如意三保长期意外伤害保险（2008版）条款》。其中，《附加如意三保长期意外伤害保险（2008版）条款》载明：第三条在本附加合同保险期间内，我们将承担下列保险责任：一、意外伤害保险金××（2）意外××保险金在本附加合同保险期间内，若被保险人发生意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生之日起180日内因该意外伤害事故导致身体××的，我们将按照《人身保险××程度与保险金给付比例表》，根据××程度乘以本附加合同的基本保险金额给付意外××保险金，并额外给付所投保的主合同及本附加合同的累计已交保险费之和，主合同和本附加合同同时终止；××第四条因下列情形之一导致被保险人身故、××或烧伤的，我们不承担给付意外身故保险金、意外××保险金和意外烧伤保险金的责任：××（10）被保险人因药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；发生上述除第3项外的其他情形导致被保险人××或烧伤的，我们不给付保险金，本附加合同继续有效；××第十六条释义意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非××的使身体受到伤害的客观事件。附表一为《人身保险××程度与保险金给付比例表》，其中第三级一栏列明的××程度包括“一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的”，其对应的最高给付比例为50%。2013年8月28日，陈家星因称其三天前步行时被手推车撞伤左脚脚底外侧，前往医院就诊。在当日的病历中记载：“现病史：三天前步行时被人用手推车不慎撞伤左脚脚底外侧，即有鲜血流血伴疼痛，自行回家用‘万花油’处理，至今伤口无明显好转，仍疼痛，伴有白色分泌物溢出，遂到我院就诊。既往有××。PE：左侧脚底外侧可见一长3cm的伤口，深达肌层，无明显出血。诊断：1、脚外伤R2：1、口服抗炎药××2、局部伤口处理”。2013年9月11日，陈家星因被西医诊断为“1、左跟部软组织感染2、2型××”进入广州市荔湾区骨伤科医院住院治疗，后于2013年9月17日出院。在该院的《出院记录》中记载：“八院情况：缘患者一个月跌倒后不慎擦伤左跟部，至左跟部疼痛、活动受限……查：左跟部可见一大小约1＊0.5cm的伤口，可见脓性分泌物……出院情况：……患者血糖控制不理想，要求出院入糖尿病专科治疗，尊重患者意见，给予出院，嘱继续治疗。”2013年9月17日，陈家星进入广州市第一人民医院住院治疗。在该院的《入院记录》中记载：“现病史：患者于5周余前被货车刮伤左足后跟部，当时伤口为横行长约2cm大小……自行予以‘蓝药水及双氧水’清洗包扎处理，后伤口并无明显好转并逐渐扩大……发病后到荔湾区骨伤科医院就诊，予以外用药包扎换药治疗，无明显好转。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以‘左足××足并感染’收入院××既往史：既往有××七年余××”。医院的最后诊断为：1、2型××足病并感染2型××2、偶发室性早搏。2013年10月2日，陈家星办理出院手续。随后，陈家星于2013年10月14日因“主诉左足跟皮肤创面感染4天，加重并发热2小时”再次进入广州市第一人民医院，收入烧伤外科住院治疗，经诊断为“1、左××足并坏疽2、2型××”。同年10月28日，陈家星办理了出院手续。在医院出具的《出院小结》中写明：“诊治经过：患者八院后予降低血糖、抗感染、降温、止痛等治疗，于10.18在硬外麻下行‘左××足清创术’，术后创面感染已基本控制，但感染灶已侵及骨关节、肌腱、韧带等，请创伤科会诊后示：可考虑截肢手术。”出院同日，陈家星再次办理该院的入院手续，收入创伤外科住院治疗。住院期间，因诊断为“左××足病并感染（左足大面积皮肤缺损）（重疾）”，医院在治疗期间为陈家星进行了左小腿截肢手术。术后，陈家星经治疗于2013年11月19日出院。2013年11月，陈家星向中美联泰人寿保险广东分公司提出理赔申请。中美联泰人寿保险广东分公司于2013年11月22日作出《中美联泰大都会人寿保险有限公司理赔拒付通知书》，回复称因索赔事项不在保险责任范围内，确定不属于ADD201-《附加安心三保一年期意外伤害保险（2006版）》及ADD202-《附加如意三保长期意外伤害保险（2008版）》条款约定之保险责任范畴，故公司对此次理赔申请不承担给付保险金的责任。诉讼中，中美联泰人寿保险广东分公司抗辩称本案保险合同中已明确规定涉案保险为意外伤害险，是非××原因导致的伤害才属于意外险，本案中陈家星截肢的根本原因在于其自身××感染，不属于意外伤害的范畴，且陈家星存在受伤后自行用药的情况，依约保险公司应予免责。对此，陈家星对其患有××的事实予以确认，但认为保险合同并未约定自身患有××即不予理赔，且相关病历均可证明陈家星左足被意外伤害后入院治疗以致最后截肢的过程。对于已交保险费的数额，中美联泰人寿保险广东分公司确认陈家星在保险合同成立后至2013年11月12日已付主险及附加险保险费49期，金额合计21168元。另查明，中美联泰人寿保险广东分公司原名中美大都会人寿保险有限公司广东分公司，2011年4月12日经广东省工商行政管理局核准变更为现名称。本院认为：陈家星向中美联泰人寿保险广东分公司投保如意三保定期两全保险及附加如意三保长期意外伤害保险，中美联泰人寿保险广东分公司予以承保并出具了保险单，双方之间保险合同关系成立。上述保险单所附的《如意三保定期两全保险（2008版）条款》及《附加如意三保长期意外伤害保险（2008版）条款》是对双方在保险合同关系中权利义务的具体约定，双方均应依约切实履行。本案中，双方的争议焦点主要在于陈家星因左足后跟受伤而最终导致左小腿截肢的事件是否属于中美联泰人寿保险广东分公司的保险责任范围。依据《附加如意三保长期意外伤害保险（2008版）条款》第三条的约定，该保险承保的范围是被保险人发生意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生之日起180日内因该意外伤害事故导致身体××的情况。本案中，陈家星最初是因左足后跟破损而入院治疗。虽然病历中对于导致足跟破损的原因及时间的描述存在一定的差异，但在无反证证明伤害系被保险人主观故意造成的情况下，该诱因仍应被认定为意外伤害。然而，从陈家星历次住院的记录可知，该诱因并非导致其最终截肢的唯一因素。在几次住院的治疗中，医院均诊断陈家星的病症为“2型××足病并感染”，最终也是因感染灶侵及骨关节、肌腱、韧带等才进行截肢手术的。显然，陈家星自身所患××也是造成最终截肢的原因之一。上述两种原因共同造成了本案的损害后果。中美联泰人寿保险广东分公司忽视陈家星左足受伤的事实，而一味强调陈家星所患××的问题显然有失偏颇，本院对中美联泰人寿保险广东分公司以本此事件不属于意外事故为由拒赔的抗辩不予采纳。另外，对于中美联泰人寿保险广东分公司提出的陈家星在受伤后自行用药的问题，虽然病历中记载陈家星在左脚受伤后曾自行涂抹万花油和蓝药水，但历次住院的病历中均未提及该用药行为对陈家星伤情的加重产生了何种影响。依现有证据无法认定陈家星的上述行为与其伤情的加重之间存在直接因果关系。故中美联泰人寿保险广东分公司以陈家星自行用药为由主张免责理据不足，本院亦不予采纳。由于本案属“多因一果”的情形，意外受伤及身患××两种因素在导致本案损害后果的过程中缺一不可，而保险合同并未就此如何理赔做出明确约定，故基于公平原则的考虑，结合本案中并无确切证据证明两种因素在致害过程中所占的比重大小，本院酌情认定由陈家星及中美联泰人寿保险广东分公司各自承担50%的责任。即中美联泰人寿保险广东分公司应依约根据残疾程度乘以附加合同的基本保险金额给付意外残疾保险金的50%，并额外给付所投保的主合同及附加合同的累计已交保险费之和的50%，主合同和附加合同同时终止。依据保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的记载，一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的，其对应的最高给付比例为50%。陈家星因左小腿截肢已符合上述赔付标准，中美联泰人寿保险广东分公司应向陈家星支付意外残疾保险金40000元（160000＊50%＊50%），同时退回保险费10584元（21168＊50%）。综上所述，本院依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告陈家星赔偿意外残疾保险金40000元，并退回如意三保定期两全保险（2008版）及附加如意三保长期意外伤害保险（2008版）的保险费10584元；二、驳回原告陈家星的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2310元，由原告陈家星负担1250元，被告中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司负担1060元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长 廖敏敏人民陪审员 卓燕君人民陪审员 肖小琴二〇一五年八月三日书 记 员 王施琪 百度搜索“”