（2015）昆商初字第00475号

裁判日期: 2015-08-03

公开日期: 2016-10-18

案件名称

昆山天利管桩有限公司与国泰财产保险有限责任公司江苏分公司、国泰财产保险有限责任公司江苏分公司苏州营销服务部保险纠纷一审民事判决书

法院

昆山市人民法院

所属地区

昆山市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

昆山天利管桩有限公司,国泰财产保险有限责任公司江苏分公司,国泰财产保险有限责任公司江苏分公司苏州营销服务部

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第五条，第十条第一款，第二十条第一款，第六十五条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条

全文

江苏省昆山市人民法院民 事 判 决 书（2015）昆商初字第00475号原告昆山天利管桩有限公司，住所地江苏省昆山市张浦镇台玻西路388号，组织机构代码67250107-8。法定代表人邵绕莲，该公司总经理。委托代理人张亚南，江苏圣辉律师事务所律师。被告国泰财产保险有限责任公司江苏分公司，住所地江苏省南京市奥体大街128号奥体名座D座317室，组织机构代码69933049-1。负责人涂群，该公司总经理。委托代理人耿涛，该分公司职员。被告国泰财产保险有限责任公司江苏分公司苏州营销服务部，住所地江苏省苏州工业园区环府路66号信息大厦，组织机构代码57949740-6。负责人刘宜泰，该服务部总经理。原告昆山天利管桩有限公司（以下简称天利公司）与被告国泰财产保险有限责任公司江苏分公司（以下简称国泰财险江苏分公司）、国泰财产保险有限责任公司江苏分公司苏州营销服务部（以下简称国泰财险苏州服务部）保险合同纠纷一案，本院于2015年2月5日受理后，依法由审判员洪巍独任审判，并于2015年3月4日公开开庭进行了审理。原告与被告国泰财险江苏分公司的委托代理人到庭参加诉讼，被告国泰财险苏州服务部经本院合法传唤未到庭参加。后本院依法组成合议庭，并于2015年7月21日公开开庭进行了审理，原告与被告国泰财险江苏分公司的委托代理人到庭参加诉讼，被告国泰财险苏州服务部经本院合法传唤未到庭参加。本案现已审理终结。原告天利公司诉称：2012年6月30日，原告投保被告雇主责任保险，适用新员工自动保障与申报宽限期扩展条款，保险期间2012年6月30日至2013年6月29日。2012年9月29日，原告员工杨平发生工伤，经鉴定为伤残十级。原告多次要求被告按合同约定赔偿保险金，被告开始同意赔偿，后以各种理由推诿不赔。为此提起诉讼，请求判令被告赔偿保险金152151.5元（包括伤残补偿50000元、医疗费809.52元、误工费4200元、一次性伤残就业补助金21525元，一次性工伤医疗补助金49077元、一次性伤残补助金24500元、公证费2040元），本案诉讼费用由被告负担。为支持其诉讼，原告提交下列证据：1、雇主责任险保险单、批单，证明双方间合同内容。2、劳动合同，证明杨平于2013年8月17日入职、为原告公司员工。3、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知，证明2012年9月29日杨平受伤、2013年7月19日认定工伤、2013年10月7日鉴定伤残十级。4、医药费收据、门诊病历，证明杨平诊疗情况及医药费支出。5、医事证明，证明杨平的误工时间。6、仲裁裁决书，证明社保三金金额。7、公证费发票，证明公证费支出。8、公证书，证明原告于2012年8月29日将杨平入职信息提交至被告处。9、收条、转账凭证，证明原告已履行对杨平赔偿义务。10、J312NF00149P批单及加退保名单，证明名单显示杨平的保险生效时间为2012年8月17日。被告国泰财险江苏分公司辩称：1、原告未按约及时报案，致使原告不能核实杨平受伤真实情况，根据保险条款，保险人不承担赔偿责任。2、杨平于2012年9月29日发生工伤，J312NF00149P批单有效期自2012年12月25日起，杨平遭受工伤时不在批单有效期内，保险人不承担赔偿责任。3、被告根据原告员工是否参加社保的情况分别承保，原告应提供杨平是否参加社保的证明。4、对原告主张的金额有异议。如不存在拒赔事由，应承担的赔偿项目限医疗费、误工费、一次性伤残就业补助金，一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金，均应在保险限额及伤残赔偿比例标准内赔付。原告未提交杨平工资的银行水单，无法核实三金及误工费。5、被告不知道批改时已有员工出险，如果知道出险不会同意批改，就在此期间出险员工有权拒绝赔偿。综上，请求驳回原告的诉讼请求。被告国泰财险江苏分公司提交证据投保单、批改申请书一套，证明保险人已履行明确说明义务，批改延迟系原告过失。被告国泰财险苏州服务部无答辩，未提交证据。经庭审举证、质证，被告国泰财险江苏分公司对原告证据1无异议；证据2真实性不认可；证据3、4无异议；证据5真实性无异议，但误工超过15天按约应提供考勤记录和工资明细；证据6关联性不认可；证据7、8不认可，不能证明被告收到批改文件资料；证据9银行凭证无异议，应补充工伤和解协议，收条手工书写不认可；证据10无异议，可以证明批单有效期自2012年12月25日起。原告对被告国泰财险江苏分公司证据真实性无异议，但批单反映保费收取时间为2012年8月17日，被告应承担赔偿责任。被告国泰财险苏州服务部未到庭，放弃质证。本院认证如下：被告国泰财险江苏分公司对原告证据1、3、4、5、10及证据9中的银行凭证真实性无异议，本院对此予以认定。证据6系有权机关出具的裁决书，本院予以认定。根据证据6的内容，杨平称其于2012年2月进入原告处工作，原告认为杨平于2012年9月下旬入职，现原告证据2反映合同签订时间为2012年9月17日，劳动合同期限自2012年8月17日起，与杨平及原告在劳动仲裁时的陈述均不相符，且原告在仲裁委员会指定期限内未提供杨平入职资料、2013年6月份及之后的考勤记录、工资支付凭证及明细，仲裁委员会实际采信杨平主张，故本院对原告证据2不予认定。原告能够提供证据7、8原件，本院对形式真实性予以认定。原告证据9中的收条为原件，证据9付款总额与证据6裁决金额相符，本院对收条真实性予以认定。根据上述认定的证据，结合双方在庭审中的陈述，本院经审理查明：2012年6月29日，原告投保被告国泰财险苏州服务部雇主责任保险，同日，被告国泰财险苏州服务部签发J312NF000463号保险单，投保人、被保险人均为原告，保险期间2012年6月30日至2013年6月29日。参保总人数106人，每人伤残补偿赔偿限额500000元、每人身故补偿赔偿限额500000元、每人停工留薪补偿限额每天100元、每人医疗费用补偿赔偿限额60000元，每次事故赔偿限额1000000元，保险期间内累计赔偿限额2000000元。保险单注明无免赔额，误工费最长180天，累计医疗费赔偿限额600000元，并注明适用条款包括新员工自动保障与申报宽限期扩展条款。根据双方确认的保险明细单，雇主责任险的保险责任范围为：在保险期间内，被保险人的雇员，在受雇过程中，从事与本保单所载明的被保险人业务有关的工伤时，因遭受意外而导致受伤，死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。投保人数，无社保人员106人，按员工是否参加社保区分不同保额。其中，无社保身故保额50万元，伤残保额50万元（一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级15%，十级10%），意外医疗费每人每次最高6万元，误工费每天100元，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金依照《江苏省工伤保险条例》相关规定进行赔付。有社保身故保额40万元，伤残保额40万元（一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级15%，十级10%），意外医疗费每人每次最高2万元，误工费每天100元，一次性伤残就业补助金依照《江苏省工伤保险条例》相关规定进行赔付。每次事故赔偿限额100万元，累计事故责任赔偿限额200万元，医疗费累计赔偿限额60万元。特别约定包括：雇主责任险项下的死亡、残疾责任，雇员因工致残一至十级，保险人按照保险约定的各项赔偿限额向被保险人给付。误工费的赔偿标准，以保单项下约定的日工资限额乘以误工天数。被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后24小时内向保险公司报案，报案电话为400-808-5188，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿。根据保险单所附保险条款。雇主责任保险条款第四条规定，在保险期间内，被保险人的雇员在从事保险合同载明的业务时遭受工伤所致伤残或身故，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。第五条规定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用及事先经保险人书面同意支付的其他必要合理费用，保险人按照保险合同的约定负责承担。新员工自动保障与申报宽限期附加条款规定，投保人应在投保时提供被保险人的全体雇员名单及其信息资料包括工种、工资、社会保险参保情况等作为保险费计算和理赔的基础，发生名单或信息资料变动时，投保人须以书面形式在30个工作日即申报宽限期内向保险人申报，由保险人确认后办理批改手续，相应的变更于次日零时生效，并据此计算变动人员的承保期间和实际应收保险费。保险人将以被保险人最新申报的名单为理赔的依据。保险事故发生时，遭受身体伤害的被保险人的雇员尚未列入名单，但同时满足下列条件的，保险人仍同意按保险合同的规定承担赔偿责任：1、被保险人于事故发生时可以提供最新的全体雇员信息；2、被保险人于事故发生时可以提供合理的证明文件如劳动合同，说明遭受身体伤害的雇员因为是在上述申报宽限期内入职所以尚未申报。2012年9月29日，原告员工杨平在工作中右环指受伤。2012年12月3日，苏（昆）工伤认字[2012]第07639号工伤认定决定书认定杨平受伤害属于工伤。2012年12月24日，被告国泰财险苏州服务部出具J312NF00149P批单，于J312NF000463号保险单项下批加包括杨平在内60人，批减37人，批单有效期自2012年12月25日至2013年6月29日，清单注明杨平加保生效日期为2012年8月17日，2013年3月28日，（2013）工（昆）第1133号劳动能力鉴定结论通知核准杨平伤残等级符合十级。2013年7月12日，昆山市劳动人事争议仲裁委员会受理杨平诉天利公司工伤争议一案。期间，杨平称其于2012年2月进入天利公司处工作，天利公司认为杨平于2012年9月下旬入职，天利公司在仲裁委员会指定期限内未提供杨平入职资料、2013年6月份及之后的考勤记录、工资支付凭证及明细，仲裁委员会采信杨平主张，并于2013年10月14日出具昆劳人仲案字[2013]第1453号仲裁裁决书，裁决天利公司支付杨平一次性伤残补助金24500元、一次性工伤医疗补助金49077元、一次性伤残就业补助金21525元，合计95102元。至2014年1月28日，此款已履行。原告认为被告应按保险合同赔偿保险金152151.5元，与被告协商未果，遂向本院提起诉讼。另查明，原告曾于2012年8月29日通过电子邮件向“guoyuqinnci”发送2012年8月人员变动表，其中新增人员包括杨平等29人，表内登记杨平入职时间为2012年8月17日，普工，无社保。原告认为“guoyuqinnci”是郭玉琴邮件账号，郭玉琴系被告保险联系人。被告认为郭玉琴不是其员工，也未经授权。对此，原告于本案庭审结束后提交情况说明一份，称江苏华阳保险销售有限公司与被告之间有代销保险产品协议，郭玉琴与江苏华阳保险销售有限公司又有保险代理协议，并认为本院（2014）昆商初字第1797号案已表明郭玉琴是被告保险产品的销售人员。本院认为：投保单、保险单均使用被告国泰财险苏州服务部印章，故本院认定本案被保险人为被告国泰财险苏州服务部。原告与被告国泰财险苏州服务部之间的保险合同关系合法有效，双方应按约履行。根据昆劳人仲案字[2013]第1453号仲裁裁决书的内容，杨平于2012年2月进入原告处工作，且原告于2012年6月29日投保被告雇主责任险，最初名单不含杨平，故杨平于2012年9月29日遭受工伤，不适用新员工自动保障与申报宽限期附加条款。《中华人民共和国保险法》第二条规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十条规定，投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。虽然2012年12月24日被告J312NF00149P批单明确投保人员增加包括杨平在内的60人，但被告签发批单时事故已经发生，不符合“对于合同约定的可能发生的事故”这一保险的要件，原告要求被告就合同变更前杨平遭受工伤承担赔偿责任，缺乏依据。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第二十条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：驳回原告昆山天利管桩有限公司的诉讼请求。案件受理费3344元，由原告天利管桩有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费，苏州市中级人民法院开户行：农业银行苏州工业园区支行营业部；账号：10×××99。审　判　长　洪　巍人民陪审员　胡　菊人民陪审员　毛　伟二〇一五年八月三日书　记　员　沈丹琪附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国保险法》第二十条投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。《中华人民共和国保险法》第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 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