（2015）秦民终字第1129号
裁判日期: 2015-08-03
公开日期: 2015-09-22
案件名称
马卫忠与阳光人寿保险股份有限公司河北分公司、圣源祥保险代理有限公司昌黎分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省秦皇岛市中级人民法院
所属地区
河北省秦皇岛市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
案由
法律依据
全文
河北省秦皇岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）秦民终字第1129号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地：石家庄市桥西区。负责人：张新升，总经理。委托代理人：张成，该公司职员。被上诉人（原审被告）：圣源祥保险代理有限公司昌黎分公司，住所地：昌黎县。负责人：肖飞，经理。被上诉人（原审原告）：马卫忠，农民。委托代理人：许淑贤，昌黎县阳光法律服务所法律工作者。上诉人阳光人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称阳光人寿河北分公司）为与被上诉人圣源祥保险代理有限公司昌黎分公司（以下简称圣源祥昌黎分公司）、马卫忠保险合同纠纷一案，不服河北省昌黎县人民法院（2014）昌民初字第1801号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年7月20日公开开庭审理了本案，上诉人阳光人寿河北分公司的委托代理人张成、被上诉人马卫忠的委托代理人许淑贤等到庭参加诉讼，被上诉人圣源祥昌黎分公司经本院合法传唤未到庭。本案现已审理终结。原审法院审理查明：圣源祥昌黎分公司为阳光人寿河北分公司代办保险业务。2013年4月29日马卫忠在圣源祥昌黎分公司处投保了其代为办理的阳光人寿保险股份有限公司河北分公司的“阳光人寿保险公司安享人生C款意外保险”一份，保险期间为2013年4月29日至2014年4月28日止。保险单约定免赔额100元，报销比例90%，意外伤害医疗险限额为6000元，意外伤残住院津贴每天50元，3天免赔，最多赔付30天。意外伤残补助金最高限额50000元。2013年8月15日，马卫忠在华夏酒厂装车时，不慎从车上摔下，造成其双根骨骨折的事故。马卫忠伤后当日在昌黎县人民医院住院治疗3天后，当日转入秦皇岛市第二医院继续住院治疗，至2013年9月9日出院，共住院25天。马卫忠两次住院医疗费用扣除其农村合作医疗住院补偿费用后共自付29412.1元。马卫忠理赔时与阳光人寿河北分公司就伤残评定标准未能协商一致。2014年12月12日原审法院委托昌黎司法医学鉴定中心出具鉴定意见书，马卫忠双侧跟骨骨折，内固定术后伤残等级为九级、九级。马卫忠就本次摔伤依保险合同约定及马卫忠诉请，其经济损失如下：1、医疗费用限额6000元2、意外伤残住院津贴（25天－3天）×50元＝1100元、3、九级、九级伤残其余损失（××赔偿金9102元×20年×（20%＋3%）＝41869.2元＋精神抚慰金11500元及鉴定、护理等费用），该××赔偿数额已超限额，故其伤残损失为限额50000元。以上合计57100元。原审法院认为：马卫忠与阳光人寿河北分公司订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，为有效合同。马卫忠在保险期间意外从车上摔下受伤并致残的事实清楚，马卫忠已经按照约定支付了保险费，阳光人寿河北分公司亦应当按照法律规定及合同约定对马卫忠的损失承担相应的理赔责任，按保险合同约定阳光人寿河北分公司应在保险限额内赔偿马卫忠经济损失51290元（（57100元×90%）－100元）。阳光人寿河北分公司抗辩马卫忠伤情不符合其保险条款中的××等级，因未向原审法院提交马卫忠对该保险条款明确知晓的相关证据，故对其主张不予支持。因圣源祥昌黎分公司经原审法院传票传唤未到庭参加诉讼，视为放弃诉讼权利，因其系阳光人寿河北分公司的保险代理人，故在本案中不承担责任。故依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十一条、最高人民法院关于《民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、阳光人寿河北分公司于判决生效之日起十日内给付马卫忠意外伤害保险理赔款51290元。二、驳回马卫忠的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1238元，减半收取619元，由阳光人寿河北分公司负担。上诉人阳光人寿河北分公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一、一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误。（一）一审法院对××赔偿数额的认定为：九级伤残其余损失（××赔偿金9102元×20年×（20%＋3%）=41869.2元＋精神抚慰金11500元及鉴定、护理费用）。一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》得出的以上计算方式，而这两部司法解释针对的是民事侵权案件，一审法院据此解决保险合同纠纷，计算保险理赔的数额是错误的。根据《保险法》及法院判例，保险公司只对保险范围内发生的意外事故承担相应理赔责任，而精神抚慰金、护理费、鉴定费不属于保险合同的承保范围，即使保险公司需要理赔，也不该给付精神抚慰金、护理费与鉴定费。（二）根据《保险法司法解释二》第12条规定，在保险卡单激活流程中，只有查阅并同意相关条款后才能进行投保操作，而保险条款的附表1写明了伤残按照1到7级的标准进行比例赔付。证明保险公司已经履行了明确说明义务。另外，根据《保险法司法解释二》第3条规定，即使为代激活，只要投保人交纳了保险费，即视为对代激活行为的追认。二、一审程序违法。根据《民事诉讼法》第146条规定，人民法院适用简易程序审理的案件，应当在立案之日起三个月内审结。本案适用简易程序，立案时间不详，开庭时间为2015年1月19日，作出判决的时间是2015年4月27日，收到判决的时间是2015年5月8日，已超过审理期限。综上，一审法院认定事实不清，证据不足，适用法律错误，违反法定程序，请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。被上诉人马卫忠辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：上诉人阳光人寿河北分公司与被上诉人马卫忠签订的保险合同合法有效，双方均应依约履行。被上诉人马卫忠依约交纳了保费，其意外受伤后，有权依保险合同的约定向上诉人主张权利。被上诉人马卫忠的伤残等级是原审法院委托具有鉴定资质的鉴定部门进行的伤残鉴定，鉴定机构依国家统一制定的职工工伤致残程度鉴定标准确定的伤残等级，上诉人应按该鉴定等级对被上诉人马卫忠进行理赔，上诉人主张依保险公司制定的保险条款确定的伤残等级进行赔偿缺乏理据。原审依最高人民法院关于人身伤害及侵权等相关司法解释，作为确定被上诉人马卫忠的赔偿数额符合法律规定。原审中因需对被上诉人马卫忠的伤残等级对外委托鉴定，因此其鉴定期间不计算审限，原审程序并不违法。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1238元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司河北分公司负担。本判决为终审判决。审判长张跃文审判员潘秋敏审判员刘京二〇一五年八月三日书记员武学敏 关注公众号“”