（2015）黄浦民五（商）初字第1848号
裁判日期: 2015-08-03
公开日期: 2016-01-18
案件名称
陈雯静人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市黄浦区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈雯静,中国人寿保险股份有限公司上海市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十六条第一款
全文
上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2015）黄浦民五（商）初字第1848号原告陈雯静，女，汉族，1982年9月2日生，住上海市浦东新区。委托代理人彭宽（系原告丈夫），男，汉族，1983年8月30日生，户籍地江苏省溧阳市。被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，住上海市人民路858、864号。负责人高志缨，总经理。委托代理人职洁。原告陈雯静与被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年2月3日受理后，依法适用简易程序，由审判员徐丰独任审判。于同年3月26日公开开庭进行了审理。嗣后，本院依法组成合议庭，于同年7月13日再次进行了审理原告陈雯静及委托代理人彭宽，被告委托代理人职洁到庭参加诉讼。现已审理终结。原告陈雯静诉称：2010年10月8日，原告因患双侧卵巢囊肿入上海新华医院手术治疗，术后医院诊断为“双侧卵巢交界性肿瘤”，手术中双侧卵巢肿瘤被完全剥离，术后医生告知已经治愈无需治疗，且无其他后遗症。2011年8月，原告足月产下一名健康女婴。2010年11月，经被告业务员郑靖斐推荐，原告向被告投保了《国寿康宁终身重大疾病保险》、附加《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》及附加《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险》，三份保单原告均在被告业务员郑靖斐的详细询问下，如实填写，并将之前住院开刀的情况如实告知被告业务员郑靖斐，其表示不需要将这个内容填写进去。2012年11月，原告去上海新华医院做B超时发现右卵巢新长出一个囊肿，随即进行了手术剥离，术后诊断为“右侧卵巢交界性肿瘤”出院后，原告向被告授权理赔，被告未提出任何异议，顺利赔付。2014年7月，原告在上海新华医院做B超时，又发现右卵巢新长出一个囊肿，并进行了切除右卵巢组织。同年9月24日，原告向被告提出理赔申请，10月17日，被告客服来电告知称“合同生效前已患XXX疾病”，不属于理赔范围。原告认为合同签订前原告的疾病已治愈，以后再次得病与以前没有必然联系，况且被告也对上次得病进行了理赔。被告拒赔没有依据。为此，请求法院判令被告支付保险金人民币10，000元（以下币种相同），住院补贴500元。原告为支持其诉称主张，提交证据如下：1、保险合同，证明原告与被告之间的保险合同关系；2、2010年新华医院的出院小结，证明诊断结果写明治愈，且治愈后原告没有继续用药；3、开刀后的出院小结，证明医院每次写都会有区别是好转还是治愈；4、本次争议引起的出院小结，证明原告发生保险事故的事实；5、本次争议引起的住院费用清单，证明诉请的金额；6、住院发票，证明诉请的金额；7、被告拒赔的通知书和复议通知，证明被告拒赔的事实；8、录音电话，证明原告已经履行了如实告知义务，被告业务员郑靖斐没有告知属于其内部问题；9、张萍简介，主治医生，证明原告的主治医生的权威性，其在出院小结上写的是治愈。被告辩称：1、原告在2010年10月患肿瘤，在手续后一个月内就进行了投保，投保时未对做过手术等项目进行如实告知，投保后原告又患疾病，属于未尽到如实告知的义务；2、2012年那一次赔付，是当时病例上没有反映出原来已患疾病，所以理赔了，原告在2014年又申请理赔，所以被告经调查，发现才是属于已患未治愈，因此拒赔。被告为支持其抗辩主张，提交证据如下：1、保险合同中投保单相应的勾选项，证明原告在手续后一个月内就进行了投保，未对手续等项目进行了如实告知；2、医学专著摘要一份，证明病例和医学研究上都是会复发的，无法治愈。经审理查明：2010年10月8日，原告因患双侧卵巢囊肿入上海新华医院手术治疗，手术进行“盆腔粘连分解＋双侧卵巢囊肿剥除术”，出院诊断为“双侧卵巢交界性肿瘤、盆腔粘连”，治疗结果为治愈，出院时间为同年10月16日。2010年11月7日，原告配偶彭宽通过被告的销售人员郑靖斐向被告投保了《国寿康宁终身重大疾病保险》、附加《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》及附加《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险》，三份保单，被保险人均为原告。投保人在投保单的告知事项上，都在否处打勾，其中包括“过去三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗”、“过去五年内是否因疾病或受伤住院或治疗”。《国寿康宁终身重大疾病保险》保险金额为70，000元，保险期间为终身，《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》、《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险》保险金额均为10，000元，保险期间均为一年，以后投保人每年续保。2012年11月8日，原告因“双侧卵巢交界性肿瘤术后右卵巢”再次住院进行了手术剥离，术后诊断为“右侧卵巢交界性肿瘤、盆腔粘连”。出院后，原告向被告授权理赔，被告赔付了3，287.54元。2014年8月5日，原告因“双侧卵巢交界性乳头状囊腺瘤术后”再次住院，并进行了切除右卵巢组织。出院后，原告向被告提出理赔申请，2014年10月，被告发函给原告表示，被告公司调查核实后了解到：2010年10月8日—2010年10月16日，与原告曾因“双侧卵巢交界性肿瘤、盆腔粘连”住院治疗，根据《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险利益条款》的规定，被保险人对本合同生效前已患XXX疾病的治疗不承担给付医疗保险金的责任，予以拒付，对于2012年11月8日住院治疗的索赔申请系错误赔付，以转帐的理赔款3，287.54元，烦请退还。上述事实，由原告提供的保险单和保险条款、出院小结、住院发票、被告拒赔的通知书和复议通知、录音电话，被告提供的保险单、保险合同条款、投保单及原、被告当庭陈述所证实，本院予以确认。本院认为：原、被告双方签订的保险合同系当事人真实意思的表示，对合同双方的当事人都具有约束力。原告陈雯静的配偶彭宽作为投保人在投保时，已得知陈雯静患有双侧卵巢交界性肿瘤、盆腔粘连并进行手术治疗，而投保单的告知事项上载明，“过去三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗”、“过去五年内是否因疾病或受伤住院或治疗”，投保人都在否处打勾，不符合被保险人的实际情况，投保人故意不履行如实告知义务。至于原告称在否处打勾，是被告销售人员的意思，不仅没有得到被告销售人员的明确确认，而且如实告知义务是投保人应尽的法定义务，被告业务员无权阻碍投保人行使，因此，原告的诉讼请求缺乏法律依据，依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条之规定，判决如下：对原告陈雯静的诉讼请求不予支持。案件受理费人民币62.50元，由原告陈雯静负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长 朱 奇审 判 员 徐 丰人民陪审员 方国芬二〇一五年八月三日书 记 员 马 钦附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 微信公众号“”