（2015）杭商初字第5号
裁判日期: 2015-08-03
公开日期: 2015-09-18
案件名称
原告刘红光与被告新华人寿杭后支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
杭锦后旗人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘红光,新华人寿保险股份有限公司杭锦后旗支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十七条第一款
全文
内蒙古自治区杭锦后旗人民法院民 事 判 决 书（2015）杭商初字第5号原告刘红光，男，1971年2月6日出生，汉族，现住巴彦淖尔市临河区。委托代理人王飞，系内蒙古蒙宁律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司杭锦后旗支公司（以下简称新华人寿杭后支公司）。负责人邬俊全，系该公司经理。委托代理人贾伟，系该公司职工。原告刘红光与被告新华人寿杭后支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘红光的委托代理人王飞、被告新华人寿杭后支公司的委托代理人贾伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘红光诉称，2013年8月2日，我所在的内蒙古胜正电气安装有限责任公司向被告投保了《建筑工程团体意外伤害保险》，保险内容为：“投保人为内蒙古胜正电气安装有限责任公司保险期间从2013年8月3日0时至2014年12月28日24时，交费方式为一次交清，基本保额/人为20万元，被保险人为在施工工程项目中从事管理或作业并与施工企业建立劳动关系的人员，施工项目名称为杭锦后旗境内电网工程建设项目工程”。承保后，投保人依法向被告足额交纳了保险费。2013年11月16日，我在工作过程中将手指压伤成粉碎性骨折，经巴市医院确诊为左手食指残端修复术后，在医院住院治疗17天后出院。2014年6月28日，我在巴市医院进行左手食指残端神经瘤切除术，于2014年7月22日出院。2014年3月10日，巴彦淖尔市人力资源和社会保障局做出《认定工伤决定书》，认定我的伤害为工伤。2014年8月6日，巴彦淖尔市劳动能力委员会对我的伤残等级做出鉴定书，认定我的伤残等级为玖级。事故发生后，我及时向被告报案，并申请了保险理赔。被告认为我的事故发生在2013年度，应按2014年1月1日前的伤残等级标准中第七级的标准给付我的残疾保险金，按保险金额10%给付（即给付2万元）。我认为事故发生在2013年度，但是治疗及伤残等级鉴定均发生在2014年度内，应按2014年1月1日正式实施的《伤残评定标准操作细则》标准给付残疾保险金，我是九级伤残，应按20%给付（即给付4万元）。被告于2015年1月5日给付我残疾保险金2万元。之后要求被告再给付2万残疾保险金，被告拒不给付，现要求被告给付建筑工程团体意外伤害险保险金2万元。被告新华人寿杭后支公司辩称，原告要求我公司按新《人身保险伤残评定标准》进行理赔于法无据。原告与我公司所签保险合同时间为2013年8月2日，按照合同约定，如发生意外导致伤残，应按照《新华人寿伤残程度与给付比例表》执行，该比例表是新华人寿依据1997年中国人民银行下发的《关于保险公司伤残程度与给付比例》文件制定的，内容与其完全一致。2013年6月，另国保险行业协会印发《人身保险伤残评定标准》，就人身保险伤残评定出台了新标准，该文件第四条明确规定，自2014年1月1日，保险公司新签发的保单应按要求使用本标准。该标准不具有溯及既往的效力，即新保单执行新标准，旧保单仍执行原标准。我公司已支付原告保险金2万元。故我公司按照原标准给予原告理赔符合相关规定，请求驳回原告诉求。经审理查明，刘红光系内蒙古胜正电气安装有限责任公司的地勤人员。2013年8月2日，内蒙古胜正电气安装有限责任公司在被告处投保建筑工程团体意外伤害保险单，在保险单中记载被保险人为在施工工程项目中从事管理或作业并与施工企业建立劳动关系的人员，项目名称为杭锦后旗境内电网工程建设项目工程，基本保额/人20万元，保险期间从2013年8月3日0时至2014年12月28日24时，备注说明为保险责任及责任免除等款项详见本公司保险条款。同时在《建筑工程团体意外伤害保险投保书》的投保人被保险人声明栏处打印有“贵公司向我单位提供保险条款、说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款。我单位已认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险事故通知等保险条款的各项内容均已了解且同意遵守，凡本投保单及被保险人人名清单所填各项内容均属真实”，并加盖有内蒙古胜正电气安装有限责任公司的印章。在《新华人寿保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款》中约定“被保险人意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按以下列公式计算并给付残疾保险金：残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例”。2013年11月16日，原告刘红光在工作过程中造成其左手食指碾压伤。2014年3月10日，巴彦淖尔市人力资源和社会保障局做出《认定工伤决定书》，认定刘红光的伤害属于工伤。2014年8月6日，经巴彦淖尔市劳动能力鉴定委员会向内蒙古胜正电气安装有限责任公司出具《关于刘红光同志因工伤残等级鉴定书》，结论为“你单位刘红光同志伤残等级玖级，停工留薪期为3个月”。被告对原告的举证意图不认可，但不要求鉴定人员出庭说明，也不申请重新鉴定。现原告刘红光诉至法院，要求被告给付建筑工程团体意外伤害险保险金2万元。上述事实，有当事人的陈述、《意外团体伤害保险保险单》、《建筑工程团体意外伤害保险投保书》、《关于刘红光同志因工伤残等级鉴定书》等证据在案佐证，并经庭审审查质证，可予采信。本院认为，内蒙古胜正电气安装有限责任公司与被告签订保险合同是双方真实意思表示，且未违反相关法律规定，该合同合法有效应受法律保护。原告刘红光系内蒙古胜正电气安装有限责任公司的员工，其伤害属于工伤，经巴彦淖尔市劳动能力鉴定委员会鉴定刘红光的伤残等级为玖级，被告辨称应按照《新华人寿伤残程度与给付比例表》执行，但其不能提供充分证据证明其就该比例表对投保人及被保险人做出明确、具体说明，该比例表不产生效力,同时其未申请鉴定人员出庭，也不申请重新鉴定，因此原告刘红光的伤残等级应以巴彦淖尔市劳动能力鉴定委员会的结论为准，其赔付比例应按照保险金额的20%进行计算。原告刘红光的诉讼请求于法有据，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第十一条之规定判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司杭锦后旗支公司于本判决生效后五日内赔付原告刘红光保险金2万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费300元，由新华人寿保险股份有限公司杭锦后旗支公司承担。如不服本判决，可自收到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于巴彦淖尔市中级人民法院。审 判 长 黄开东审 判 员 贾 燕人民陪审员 马玉铭二〇一五年八月三日书 记 员 谷沁玲 更多数据：