（2015）遵民初字第2794号
裁判日期: 2015-08-03
公开日期: 2015-09-06
案件名称
张杰与中国人民人寿保险股份有限公司无锡中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
遵化市人民法院
所属地区
遵化市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
河北省遵化市人民法院民 事 判 决 书（2015）遵民初字第2794号原告：张杰，农民。委托代理人：张建成。委托代理人：王巨军。被告：中国人民人寿保险股份有限公司无锡中心支公司，单位住所地：江苏省无锡市。代表人：徐春一，该公司经理。委托代理人：陈勇。原告张杰与被告中国人民人寿保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称人民人寿无锡支公司）××保险合同纠纷一案，本院于2015年6月3日立案受理。依法由审判员史婷适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张杰的委托代理人张建成、王巨军、人民人寿无锡支公司的委托代理人陈勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张杰诉称：原告在被告处购买全民××保险卡，在保险期间内住院，原告找被告理赔，被告不予立案。故诉请被告赔偿原告保险款10000元，并承担本案的诉讼费用。被告人民人寿无锡支公司辩称：被告认为原告患高血压住院治疗并不符合其所承保的全民××保险责任，所以请求法庭驳回原告的诉讼请求。庭审中，原、被告双方当事人对下列事实发生争议：一、原告住院是否属于保险责任；二、被告应否赔偿原告损失。针对第一个争议焦点，原告张杰主张：本次事故属于保险责任，原告购买的保险卡并没有载明免责情况，原告对此不知情。原告为证明自己的主张成立，向本院提交如下证据：1.全民××保障卡；经质证，被告人民人寿无锡支公司辩称对保险卡无异议，但保险卡的保险说明明确记载凭被保险人姓名和身份证号或保单号查询保险责任，并列明查询网址，该份保险需要在网上激活方可开通保险卡，被告在网络上对保险责任有明确的约定和提示，原告应当通过网络查询保险条款的内容。2.首都医科大学附属北京安贞医院出具的张杰的住院病案，入院时间：2014年7月28日15时，出院时间2014年8月12日10时，主要诊断：不稳定型心绞痛，其他诊断：高血压病、心功能Ⅱ级；经质证，被告人民人寿无锡支公司辩称对该证据的真实性无异议，但原告该次诊断的心绞痛、高血压和心功能Ⅱ级均属于免责范围。3.被告人民人寿无锡支公司于2015年2月9日出具的不予立案通知书，被保险人张杰因非保险责任出险，故此次不予立案。经质证，被告人民人寿无锡支公司辩称该通知书是被告公司针对原告患病后发出的，原告的病情不属于保险责任。4.证人张某出庭作证的证言，主要内容：张某为被告销售全民××保险卡，张杰向其购买了该保险，由张某将张杰的身份证及保险卡拿到保险公司内勤处激活，张某及张杰对激活保险卡的过程及保险条款均不清楚。经质证，被告人民人寿无锡支公司辩称证人作为一个保险营销人员，应当对如何购买保险、如何激活卡片及相关保险责任应相当清楚，其陈述将该保险的作用、保险范围、保险责任和出险之后该怎么赔偿都告诉原告本人，原告已经获知该信息。证人从保险代理公司购买的该卡，并不是被告直接销售的产品。证人证实原告并不认识这家保险代理公司，更不可能认识被告公司，而证人推销给原告的卡片并不是一张保险卡，而是叫做“全民××保障卡”，该卡片是由江苏省涟水全民××公司发行的一张××保障卡。主要提供××养生知识、心里咨询、汽车租赁、会议策划义务，并且随卡附赠保险一份。而该涟水全民××公司向被告所投保的是团体保险，它通过在全国各地设立经销点的方式将卡片售卖给与其不具有任何保险利益关系的原告是违反保险法规定的。原告购买卡片后，虽然在网上注册激活，但是这样的保险法律关系是违法的，保险合同也是无效的。经质证，原告张杰辩称在投保时证人仅告知原告以前没住过院就可以投保，其余的均未告知。针对第一个争议焦点，被告人民人寿无锡支公司主张：原告是因高血压、心脏病住院的，而该两项属于免责范围，故不予赔偿。被告为证明自己的主张成立，提供《全民××保障卡》服务卡说明、业务咨询及疾病住院医疗的除外责任提示，其中载明疾病住院责任免除的疾病种类如下：慢性病及遗传性疾病。常见病种有：高血压Ⅱ级及以上、心脏病、糖尿病、慢性症毒性肝炎、妇科类疾病（包括流产及生育过程中产生的医疗费用）、子宫肌瘤、乳房囊肿（肿块）、男性病、性功能障碍、性病、不孕、肝硬化、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、贫血、消化性溃疡、脑出血（脑梗塞）、冠心病、慢性支气管炎、鼻炎、腰椎间盘突出、腰肌劳损、先天性肌强直、软骨营养不良、白化病、哮喘、中耳炎、过敏症、肥胖症、皮肤癌、痔疮、肛痿、婴幼儿先天性疾病。经质证，原告张杰辩称对被告提交的证据不予认可，从来没有看见过。本院认定原告张杰住院属于保险责任。理由：《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”之规定，虽然被告以网页的形式对免除保险人责任的条款予以提示和明确说明，但保险销售人员张某出庭证实是由公司内勤人员对保险卡进行激活，其亦未告知原告有该条款的存在，故不能认定被告对原告履行了明确说明义务，该免责条款对原告无效，原告住院属于保险责任。针对第二个争议焦点，原告张杰主张：原告在首都医科大学北京安贞医院住院住院花费医疗费76714.96元，根据保险合同的约定，被告应当赔偿原告1万元。原告为证明自己的主张成立，向本院提交如下证据1.首都医科大学北京安贞医院出具的住院费收据，张杰住院花费76714.96元；2.遵化市新型农村合作医疗补偿单，就诊医疗机构名称：北京市安贞医院，患者姓名：张杰，本次补偿额：17649.68元；3.中国人民财产保险股份有××保险赔付结算单，医疗机构名称：北京市安贞医院，患者姓名：张杰，本次补偿额：10365.91元。经对证据1-3质证，被告人民人寿无锡支公司辩称票据的真实性无异议，但认为原告还能再报销，应在全部报销完毕后再向被告索赔。针对第二个争议焦点，被告人民人寿无锡支公司主张：对医疗费根据保险合同的约定应当在扣除其他报销后，按照报销比例即免赔100元后，按90%赔偿，并提交《全民××保障卡》。经质证，原告张杰辩称无异议，同意按照比例报销。本院认为被告应当赔偿原告医疗费10000元。理由：原告住院金额扣除报销金额再按照被告主张的报销比例计算后超出赔偿金额，故应当赔偿10000元。经审理查明：2014年3月12日，原告张杰在被告处购买全民××保险卡，疾病住院医疗保险金额1万元。报销比例“疾病住院医疗，等待期30天，有其他报销的，免赔额100元，90%给付，无其他报销的，免赔额100元，70%给付”。被保险人张杰，保险期间自2014年3月13日零时起至2015年3月12日二十四时止。2014年7月28日，张杰因不稳定型心绞痛、高血压病、心功能Ⅱ级在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗。本院认为：原告张杰与被告人民人寿无锡支公司签订的全民××保险合同有效，被保险人在保险期间内发生事故，属于保险事故，被告应依据保险合同的约定承担保险赔偿责任。为维护双方当事人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：由被告中国人民人寿保险股份有限公司无锡中心支公司于本判决生效后十日内给付原告张杰保险金10000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司无锡中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审判员 史 婷二〇一五年八月三日书记员 孙丽娇