（2015）济民一初字第2100号
裁判日期: 2015-08-03
公开日期: 2015-11-24
案件名称
原告原双全诉被告中国平安财产保险股份有限公司济源中心支公司、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
济源市人民法院
所属地区
济源市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
济源市人民法院民 事 判 决 书（2015）济民一初字第2100号原告原双全，男，1963年9月29日出生，汉族。委托代理人王发光，济源市北海法律服务所法律工作者。被告中国平安财产保险股份有限公司济源中心支公司，住所地：济源市济水大街东段紫罗兰小区一楼大厅。负责人季竹玲。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地：上海市常熟路8号。负责人吴军，该公司总经理。委托代理人姚劲松，河南剑光律师事务所律师。原告原双全诉被告中国平安财产保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称平安财险济源支公司）、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安财险上海分公司）人身保险��同纠纷一案，原告于2015年5月6日向本院提起诉讼，本院同日作出受理决定，并依法向被告送达了起诉状副本、举证通知、应诉通知书、开庭传票等诉讼文书。2015年6月30日，由王苗苗适用简易程序公开开庭进行审理。原告原双全的委托代理人王发光，被告平安财险上海分公司的委托代理人姚劲松到庭参加诉讼，被告平安财险济源支公司经本院传唤未到庭。本案现已审理终结。原告诉称：其于2012年12月4日在中国平安官方网站购买了《平安全国紧急医疗救援卡》E款自助卡一张并激活生效，保险期限一年。2013年9月17日，其上班时不慎弄伤右脚，支出医疗费9776.34元。治疗结束申请理赔时，保险公司以不符合理赔条件为由拒绝理赔，但其从事的是被告同意承保的职业类别，被告理应赔偿。现请求法院依法判令被告支付保险金9776.34元。被告平安财险济源支公司���答辩。被告平安财险上海分公司辩称：1、原告在其公司投保情况属实，投保时注明的职业类别为机械设备安装工，但出险时原告从事的是机械维修工作，与投保职业不符，且属于保险条款明确约定的拒保范围，其公司不应当承担理赔责任；2、根据保险条款约定，其公司只对被保险人按照当地社会医疗保险机构规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过100元以上部分予以理赔。本案中原告支出的医疗费9776.34元中非医保用药648.8元、自费药21.63元、不合理费用124.13元，均不属于理赔范围。原告向本院提供的证据有：1、电子保单信息一份，证明原告的投保情况：2、被告出具的意外险及健康险客户理赔通知书一份，证明被告对原告的申请拒绝理赔。被告平安财险济源支公司未质证，也未提供证据。被告平安财险上海分公司质证后，对证据的真实性无异议，但认为该证据显示原告投保的职业类别为机械设备安装工，保单下方投保规则部分倒数第二行显示机械制造维修业工人属于拒保职业，说明原告投保职业与出险职业不符，不属于理赔范围；证据2说明其公司已对原告的理赔申请作出答复，并对医疗费用进行分类。被告平安财险上海分公司向本院提供的证据有：1、《平安全国紧急医疗救援卡》E款二代适用条款一份，证明该条款约定对于医疗费保险公司免赔100元，且被保险人从事的职业仅限于平安财险公司职业分类表中的一至四类人员；2、短期健康保险和意外伤害保险理赔调查笔录一份，证明原告从事的工作主要是维修机器，本案中保险事故发生在原告维修机器时。原告质证后，对证据1的真实性无异议，但认为原告在投保时属于职业分类表中的三类人员，且在投保时并��看到该保险条款，网上只显示投保和保险责任、保费等内容；对证据2的真实性无异议，但认为原告是济源市天坛荣庆机械制修行职工，保险是制修行给原告投的。制修行制造机械设备及配件，并对部件进行安装，原告当时是替制修行到金马焦化安装更换机器零件，实际从事的是安装工作，原告错误的表述成机器维修。即使原告当时从事的是机器维修也属于可投保的一至四类职业中的四类职业，且保险公司对免除保险责任未作提示和说明，应当承担保险责任。被告平安财险济源支公司未质证。经庭审举证、质证，本院认为，被告平安财险济源支公司经本院传唤未到庭，视为放弃举证、质证的权利。原告原双全与被告平安财险上海分公司对对方提供证据的真实性均无异议，本院予以采信。根据原、被告诉辩意见及上述有效证据，本院确认案件事��如下：2012年12月4日，原告在平安网站上为自己购买了《平安全国紧急医疗救援卡》E款自助卡一张，并激活生效，保险期为一年（2012年12月4日至2013年12月3日），投保职业类别为机械设备安装工。2013年9月17日，原告在金马焦化检修机器时发生事故，支出医疗费9776.34元，遂向被告平安财险上海分公司申请理赔。被告经过调查，认为原告因从事机器检修工作出险，出险时为机器维修工，属于约定拒保职业，亦符合双方约定的非拒保职业人员从事拒保职业相关活动时发生的事故也不属于保险责任，拒绝了原告的理赔申请。2013年11月27日，中国平安财产保险股份有限公司向原告下发了理赔通知书，该通知书显示，原告支出的就诊费用中部分自费648.8元、全额自费21.63元、不合理金额124.13元应予扣除。《平安全国紧急医疗救援卡》E款二代适用条款约定对于医疗费保险公司免赔100元。本院认为，原告原双全通过平安网站为自己购买《平安全国紧急医疗救援卡》E款自助卡，被告平安财险上海分公司同意承保均系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，双方当事人均应按照约定履行各自义务。原告发生事故向被告申请理赔，被告平安财险上海分公司拒绝原告的理赔申请，并称原告投保职业为机械设备安装工，而出险时在从事机器检修工作，系机器维修工，属于双方约定的拒保职业，且根据投保规则，即使是非拒保职业人员从事拒保职业相关活动时发生的事故也不属于保险责任。虽原告认可出险时在检修机器，但机器检修侧重于已安装机器设备的日常检查维护，不能由此认定原告从事的是机械制造维修工作，更不能认定原告系机械制造维修工人。被告平安财险上海分公司因此拒赔理由不充分。原告共支出就诊费用9776.34元，扣除不予理赔部分，余额8881.78元被告平安财险上海分公司应当赔偿。原告购买的《平安全国紧急医疗救援卡》E款自助卡销售机构系被告平安财险上海分公司，原告要求被告平安财险济源支公司承担责任无依据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内给付原告原双全保险金8881.78元；二、驳回原告原双全要求被告中国平安财产保险股份有限公司济源中心支公司承担责任的诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取为25元，由被告负担，暂由原告垫付，待执行中一并结算。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省济源中级人民法院。审判员 王苗苗二〇一五年八月三日书记员 吴小磊 百度搜索“”