（2015）一中民二终字第0351号
裁判日期: 2015-08-03
公开日期: 2015-12-14
案件名称
朱建良与新华人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
天津市第一中级人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
新华人寿保险股份有限公司天津分公司,朱建良
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）一中民二终字第0351号上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区永安道221号罗马商务中心20层。负责人朱涛，总经理。委托代理人杨翠红，该公司职员。委托代理人蒋勇，该公司职员。被上诉人（原审原告）朱建良，农民。委托代理人刘洪涛，无职业。上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司因保险合同纠纷一案，不服天津市蓟县人民法院（2015）蓟民初字第6011号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称新华人寿保险天津分公司）的委托代理人蒋勇，被上诉人朱建良的委托代理人刘洪涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2013年11月21日，案外人天津磊厦建材销售有限公司（以下简称磊厦公司）作为投保人与新华人寿保险天津分公司签订团体保险合同，为共计18人投保了华平团体意外伤害保险、附加华丰意外伤害医疗保险、附加华裕意外住院津贴团体医疗保险，其中华平团体意外伤害保险的保险金额为400000元／人，保险期间自2013年11月2日零时起至2014年11月1日二十四时止。2013年11月29日，新华人寿保险天津分公司出具批单将上述团体保险中的被保险人肖顺变更为朱建良。另，上述保险合同的投保单上投保单位声明及授权一栏，载明：“贵公司已向我单位提供保险条款并说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；我单位认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险合同的成立与生效、保险事故通知、保险合同解除、相关释义等保险条款的各项内容，均已了解且同意遵守。”并加盖了投保人磊厦公司的公章。2014年5月19日，朱建良驾驶津A×××××、津B×××××挂号半挂货车沿G6高速公路由西向东行驶至361KM＋910M（南幅）处时，因操作不当与高速公路右侧护栏发生碰撞后冲下高速公路右侧沟内，造成朱建良受伤的交通事故。经交警部门认定，朱建良负事故的全部责任。事故发生后，朱建良被送往乌兰察布市中心医院门诊检查治疗，诊断为：右腰部及右下胸部软组织挫伤，右侧第11肋骨骨折；建议：休息，对症。随后朱建良在天津市蓟县人民医院门诊治疗，诊断为：右侧肋骨骨折（7-12肋）。2014年11月30日，经天津津瑞律师事务所委托，天津市河西医院法医司法鉴定所对朱建良伤情进行鉴定，并作出法医学伤残程度鉴定意见书，该鉴定意见书载明：被鉴定人朱建良右侧胸部多发肋骨骨折（右侧7-12肋骨骨折），已达4肋以上骨折规定。参照《人身保险伤残评定标准》之4.4条的规定，认为被鉴定人朱建良胸部多发肋骨骨折损伤符合10级伤残。原审法院认为，磊厦公司作为投保人与新华人寿保险天津分公司签订团体保险合同，双方对此均无异议，应予以确认。本案的争议焦点为：一、朱建良的伤情是否构成保险合同约定的伤残赔付标准，即判断朱建良伤情伤残等级所参照的标准；二、朱建良伤残评定机构是否符合保险合同的约定。关于朱建良伤情是否构成保险合同约定的伤残赔付标准问题。朱建良认为，依据2014年1月17日中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知保监发（2014）6号，其伤情应参照上述通知中的《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR／T0083－2013）来确定伤残等级。新华人寿保险天津分公司认为，保险合同已对意外伤害残疾保险金的给付作出约定，“（保险条款2.3.1），被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×身体残疾所对应的给付比例。”新华人寿保险天津分公司已对该保险条款及所附的残疾程度与给付比例表作出了提示并尽到了明确说明的义务，双方应按照上述保险条款的约定履行，而依据保险合同所附的残疾程度与给付比例表，朱建良伤情并未构成伤残，故不同意朱建良的诉讼请求。原审法院认为，依据《中华人民共和国保险法》的相关规定，中国保险监督管理委员会作为保险监督管理机构，有权依照本法和国务院规定的职责，遵循依法、公开、公正的原则，对保险业实施监督管理，维护保险市场秩序，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益。关于人身保险合同的残疾程度与给付比例标准，中国保险监督管理委员会已于2013年6月4日发布了通知，将中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》废止，且要求中国保险行业协会研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。中国保险行业协会于2013年6月8日制定了《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR／T0083－2013），中国保监会发布了保监发（2014）6号通知要求各保险公司遵照上述标准执行。本案中，投保人磊厦公司与新华人寿保险天津分公司的保险合同成立于2013年11月21日，当时保监会已发文将旧的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》废止，签订合同时新华人寿保险天津分公司并未向投保人说明该事实，也未允许投保人对是否适用旧的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行选择，迳行在保险合同中使用旧的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该行为违背了诚实信用原则。综上，在本案中朱建良的伤情应参照中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR／T0083－2013）评定伤残等级。参照该标准4.4条款，朱建良的伤情符合胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折，构成10级伤残，保险金给付比例为10％。关于新华人寿保险天津分公司主张为朱建良作出伤残鉴定的鉴定机构不符合保险合同的约定，原审法院认为，新华人寿保险天津分公司只是在保险条款的释义中约定：“本公司指定的伤残鉴定机构，具体可登陆本公司主页查询或者咨询本公司全国客服服务电话65××7”，但其并未在保险条款中明确约定被保险人须到保险公司指定的鉴定机构进行鉴定，也未对具体的指定鉴定机构进行明示，因此对新华人寿保险天津分公司的主张不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第一百三十四条之规定，判决：“由被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司给付原告朱建良保险金40000元（400000元×10%），于判决生效后10内付清。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元（原告已预交），由被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司负担”。上诉人新华人寿保险天津分公司不服原审判决向本院提出上诉认为，涉诉保险合同约定，被保险人申请意外伤害伤残保险金时应提交保险条款中指定的鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书，但原审法院却认定上诉人未对指定鉴定机构条款进行公示，系认定事实错误。关于残疾程度鉴定标准的适用问题，中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知保监发（2014）6号，该通知并未作出对已生效的保险合同强制适用新的伤残评定标准，也未对保监发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（2013）46号的评定标准作任何修改，原使用的伤残评定标准作为一项技术指标也并未废止。基于对之前相关文件的分析解读和客观事实看出，只有在新的伤残评定标准被约定在保险合同中，才能对保险合同当事人发生效力，民事活动应当遵循自愿、公平等价有偿的原则。上诉人请求二审法院：依法撤销原审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求，诉讼费由被上诉人承担。被上诉人朱建良辩称，不同意上诉人的上诉请求。上诉人提供的保险单中并没有注明指定鉴定机构，只是说登陆保险公司的网站进行查询，对指定鉴定机构没有作出明示。对于上诉人提出的伤残程度鉴定标准适用问题，保监会已发布新的残疾程度鉴定标准，上诉人应按新残标执行。上诉人的上诉请求没有事实和法律依据。故应驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。经审理查明，本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。二审期间双方当事人均未提交新证据。本院认为，磊厦公司作为投保人为被上诉人等18人向上诉人投保了华平团体意外伤害等保险并交纳了保险费，保险合同成立，双方应自觉履行各自的义务，当发生保险理赔事由后，上诉人应在保险理赔责任范围内承担理赔责任。上诉人上诉主张，被上诉人理赔所提供的鉴定机构报告并非保险合同中指定的鉴定机构所出具，且鉴定结论依据中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知保监发（2014）6号制定的标准，亦非保险合同约定的标准，上诉人不应予以赔偿。本院认为，上诉人出具的保险条款中虽对意外伤害的残疾程度注明了指定伤残鉴定机构鉴定，但需登陆上诉人网站主页查询，并未就此进行明确提示和说明，且被上诉人提交的鉴定报告系具有鉴定资质的机构作出，上诉人未提供该鉴定程序违法的证据，故对该鉴定结论予以确认。另，中国保险监督管理委员会系保险行业管理机构，其发布的行业标准的通知保险行业应遵照执行，虽然上诉人出具的保险合同条款中对投保人意外伤害残疾程度鉴定的标准与给付比例作出约定，但该约定标准基于中国保监会下发《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）。2013年6月4日，中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》保监发（2013）46号第六条规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止”。磊厦公司于2013年11月21日为被上诉人等18人向上诉人投保团体意外伤害保险，中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知保监发（2014）6号发布于2014年1月17日，被上诉人在2014年5月19日发生人身伤害赔偿事故，理赔事由发生在该行业标准发布之后，且该行业标准并未设定适用限制条件，原审法院判决上诉人参照该标准向被上诉人支付保险理赔款并无不妥，本院予以维持。上诉人上诉理由证据不足，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王兆青审判员 王纪祥审判员 陈清芳二０一五年八月三日书记员 王同顺附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； 关注公众号“”