（2015）一中民二终字第0395号
裁判日期: 2015-08-20
公开日期: 2015-12-14
案件名称
董森与新华人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
天津市第一中级人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
新华人寿保险股份有限公司天津分公司,董森
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）一中民二终字第0395号上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区绍兴道与永安道交口西南侧罗兰花园7-1601、7-1901至7-2101。负责人朱涛，总经理。委托代理人蒋勇，该公司职员。被上诉人（原审原告）董森，农民。委托代理人田雪，天津陈宝堂律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司因与被上诉人董森保险合同纠纷一案，不服天津市蓟县人民法院（2015）蓟民初字第5388号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司委托代理人蒋勇，被上诉人董森委托代理人田雪到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原审法院查明，2013年3月27日，天津市尚艺家装饰工程有限公司为董森在新华人寿保险股份有限公司天津分公司投保了华平团体意外伤害保险、附加华丰意外伤害医疗保险和附加华裕意外住院津贴团体医疗保险，保险计划A，并签订了保险合同，合同约定保险期间为2013年3月5日0时起至2014年3月4日24时止，保险责任：意外伤害400000元，意外医疗50000元，意外住院津贴2100元。合同签订后，董森交纳了保费。2014年1月5日10时许，董森去天津工地送货，下车时不慎摔倒，造成腿部受伤。事发后，董森被送往中国人民解放军第四六四医院进行治疗，2014年1月5日出具诊断证明为：左踝关节骨折伴脱位，高血压级，2型糖尿病，建议继续专科治疗；之后董森转入天津市天津医院住院治疗14天，2014年2月15日出具诊断证明为：左三踝骨折；2014年2月21日，因左胫腓骨骨折术后切口感染、高血压病、2型糖尿病住院治疗29天。董森共开支医疗费47886.04元。2014年10月22日，经天津医科大学司法医学鉴定中心鉴定，董森残疾程度符合《人身保险伤残评定标准》第10级伤残，赔付比例为10%。董森以意外伤害造成的损失要求新华人寿保险股份有限公司天津分公司理赔未果而成讼。上述事实，有当事人陈述，董森提交的保险单复印件，医疗费单据，诊断证明，天津医科大学司法医学鉴定中心司法鉴定意见书等证据予以证实。原审法院认为，天津市尚艺家装饰工程有限公司为董森在新华人寿保险股份有限公司天津分公司投保了华平团体意外伤害保险、附加华丰意外伤害医疗保险和附加华裕意外住院津贴团体医疗保险，保险计划A，并签订了保险合同，该合同不违反法律规定，应为有效，双方均应按合同约定履行各自的权利义务。在保险期间内董森意外受伤，并构成10级伤残，开支医疗费47886.04元，现董森持保险合同要求新华人寿保险股份有限公司天津分公司予以理赔，法院予以支持。新华人寿保险股份有限公司天津分公司辩称董森伤残应按照合同约定的伤残等级标准确定，因《人身保险伤残评定标准》已于2014年4月1日发布实施，新华人寿保险股份有限公司天津分公司不同意使用该标准的意见没有法律依据，法院不予支持；关于新华人寿保险股份有限公司天津分公司辩称合同约定由天津市天衡司法鉴定所进行鉴定，对董森的医疗费应按照基本医疗保险范围赔偿问题，因新华人寿保险股份有限公司天津分公司与被保险人签订保险合同时新华人寿保险股份有限公司天津分公司提供的是格式条款，根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。虽然董森开支的部分医疗费不属社会保险理赔范围，但社会保险属国家福利制度范畴，其赔付范围并不等同于治疗疾病的用药范围。除非有证据证明患者的支出并非适当治疗所需的费用，否则，董森支出均属合理，且新华人寿保险股份有限公司天津分公司约定鉴定机构，也排除了被保险人的主要权利，故对新华人寿保险股份有限公司天津分公司的抗辩意见，法院不予支持。关于新华人寿保险股份有限公司天津分公司主张按照保险合同约定核减100元免赔额问题，董森未提出异议，法院予以确认。法院确认董森应得理赔款数额为：意外伤害保险金40000元（400000元×10%），意外医疗保险金47514.86元（已扣除董森认可自己承担的拒赔金额中的271.18元和免赔额100元），意外住院津贴保险金440元（10元／天×44天），共计87954.86元。董森主张赔偿金数额87786.04元未超出应付赔偿金数额，法院予以确认。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司天津分公司给付董森保险理赔款87786.04元元，于判决生效后10日内执行；二、驳回董森其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1994元，由新华人寿保险股份有限公司天津分公司负担。判决后，上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司不服原审法院判决，向本院提起上诉，上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司认为，原审法院认定部分事实错误，判令新华人寿保险股份有限公司天津分公司赔付董森保险理赔款87786.04元，属认定事实错误，根据社保的相关规定，董森自己应当承担部分款项，上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司同意赔付董森保险理赔款34972.9元，其中有52813元不属于保险理赔范围，不同意赔付。上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司上诉请求二审法院撤销原判，改判支持上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司的上诉请求。被上诉人董森答辩称，同意原审法院的判决。原审法院根据查明的事实及法律规定，判令上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司赔付董森保险理赔款87786.04元，认定事实正确，上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司的上诉请求，没有事实和法律根据，请求维持原审判决。经本院审理查明的事实与原审法院查明的事实相同。本院对原审判决认定的证据及查明的事实予以认定。本院认为，上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司以原审法院认定部分事实错误，请求二审法院依法改判的上诉理由，经本院审查认为，上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司的上诉理由，证据不足。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，当事人对反驳对方的诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案天津市尚艺家装饰工程有限公司为董森在新华人寿保险股份有限公司天津分公司投保了华平团体意外伤害保险、附加华丰意外伤害医疗保险和附加华裕意外住院津贴团体医疗保险，并签订了保险合同，天津市尚艺家装饰工程有限公司已按照合同约定向新华人寿保险股份有限公司天津分公司缴纳了保险费，董森在保险期间内发生保险事故，被上诉人董森作为被保险人有权在投保险种的赔偿限额范围内，要求上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司依照相关法律规定予以理赔。原审法院依据保险责任范围及赔偿限额，判决新华人寿保险股份有限公司天津分公司赔付董森保险理赔款87786.04元，符合法律的相关规定。据此，上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司，请求本院依法改判的上诉理由，本院不予支持。综上，原审法院判决认定事实清楚、处理结果并无不当，本院应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1109元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 田春燕审 判 员 陈清芳代理审判员 张 炜二０一五年八月二十日书 记 员 王同顺附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； 微信公众号“”