（2015）园商初字第01998号
裁判日期: 2015-08-20
公开日期: 2015-12-25
案件名称
陈萍与中意人寿保险有限公司江苏省分公司苏州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
苏州工业园区人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈萍,中意人寿保险有限公司江苏省分公司苏州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款
全文
苏州工业园区人民法院民 事 判 决 书（2015）园商初字第01998号原告陈萍。委托代理人许文。被告中意人寿保险有限公司江苏省分公司苏州中心支公司，住所地苏州工业园区苏州大道西1号世纪金融大厦1幢901室。负责人胡海东，该公司总经理。委托代理人江啸，该公司职员。委托代理人吴荣，中意人寿保险有限公司江苏省分公司职员。原告陈萍诉被告中意人寿保险有限公司江苏省分公司苏州中心支公司（以下简称中意人寿）保险合同纠纷一案，本院于2015年6月18日立案受理后依法适用简易程序，由审判员丁晓峰独任审理，于2015年8月4日公开开庭审理了本案，原告陈萍的委托代理人许文、被告中意人寿的委托代理人江啸、吴荣到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告陈萍诉称，2015年1月7日，原告与被告签订中意人寿保险合同，投保险种为中意乐温馨综合住院补偿医疗保险B款＊计划3，被保险人为原告之子龚雨翔。2015年4月12日，被保险人因病住院治疗，被告拒绝理赔，故请求判令被告支付保险理赔款11068.95元并承担本案诉讼费。被告中意人寿辩称，对于原告主张的保险合同关系及被保险人患病治疗的事实不持异议，但被保险人所患疾病为保险合同中约定的非承保疾病，故不属于保险理赔范围。经审理查明，2015年1月7日，原告陈萍向被告中意人寿签署并提交了电子投保申请确认书，该确认书载明，本人确认已了解并认可投保单号为500112772的保障计划，本人确认中意人寿保险有限公司及贵公司营销员已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明，本人确认已了解所投保产品的保险条款含义并根据自身状况选择合适的保险金额、保险期间、交费期间、交费金额等，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。被告中意人寿向原告出具保险单，该保险单载明：投保人为陈萍，被保险人为龚雨翔，合同生效日为2015年1月8日，保险计划为中意乐温馨综合住院补偿医疗保险B款（每次事故免赔300元）＊计划3，基本保险金额30000元，每期保险费516元，保险计划有效期一年，到期后须经本公司同意后续保。同年1月9日，原告陈萍依约支付保险费516元。2015年4月12日，被保险人龚雨翔因睡眠打鼾憋气前往上海市儿童医院就诊，门诊诊断为扁桃体、腺样体肥大。后于同年4月15日至17日在该院住院治疗，入院诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，慢性鼻炎，出院诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，变应性鼻炎。原告陈萍累计花费医疗费11068.95元。在被告中意人寿制作的保险合同中，保险单后所附保险条款之前，附有条款阅读提示及条款目录，在阅读提示中标明的投保人应当特别注意的事项中包含了“在某些情况下，我们不承担保险责任”。合同条款第2.7条责任免除部分以加黑加粗字体载明：“因下列情形之一而导致的医疗费用，我们不承担给付保修金的责任，……⑼非承保药品、非承保医疗项目及非承保疾病（见相关定义）……”合同条款第3部分相关定义中，第3.6条列举了非承保疾病的具体内容，其中包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、鼻腔炎性疾病（包括鼻息肉、鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲及鼻甲肥大）。上述事实，有保险合同、保险费发票、医疗费票据、门诊病历、出院小结，用药清单，双方当事人均不持异议，本院予以确认。经双方当事人确认，本案当事人争议的焦点是：1、原告所主张的损失是否属于被告理赔范围；2、被告是否就免责条款尽到提示说明义务。原告陈萍认为，被保险人龚雨翔所患疾病根据门诊病历的记载为扁桃体、腺样体肥大，被保险人亦因此住院进行手术治疗，理应属于被告的理赔范围。同时，原告认为被告所援引的合同条款均为格式条款，被告未能就免责条款尽到提示说明义务，故该条款对原告不发生法律效力。被告中意人寿认为根据被保险人的出院小结，被保险人所患疾病为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症及鼻腔炎症，属于保险合同条款明确约定的非承保疾病。被告同时主张，被告已就合同条款向原告作了充分的提示说明，且原告亦认可已理解并同意遵守合同条款。被告为了证实自己的主张，提供了①保险合同签收回执，该回执中载明“本人已收到保险合同正本，保险营销员已向本人明确说明了保险合同的各项内容，包括保险责任、保险责任是否有等待期、责任免除、险种是否保证续保、退保处理等条款。……本人已知晓有关本人的权利和义务。”②由原告签名的“人身保险投保提示书”，该提示书载明“请您详细了解保险合同的条款内容，不要将保险产品的广告、公告等宣传材料视同为保险合同，应要求销售人员向您提供相关保险产品的条款，请您认真阅读条款内容、重点关注保险责任、责任免除……保险专业术语的解释、尤其是各种重大疾病的保障范围与释义等内容，您若对条款内容有疑问，您可以要求销售人员进行解释。③回访录音及相应文字整理材料，录音中有以下对话内容：“投保单、投保提示书上的投、被保人签名都是您签的吧？嗯。保险产品说明书、保险条款、保险责任、免除责任等相关内容都阅读也了解的是吧？嗯”被告拟以上述证据证明被告已尽到提示说明义务。对于上述证据的真实性，原告均不持异议，但原告认为上述证据中均未提及具体的关于免除责任的文字内容，不能认定被告已尽到提示、告知义务。在庭审中，双方当事人均明确表示不申请对出院诊断的正确性进行司法鉴定。本院认为，首先，出院诊断系通过对患者进行检查、住院治疗之后所得出的诊断结论，相对于入院诊断以及住院前的门诊诊断而言，出院诊断在理论上应当具有更高的精确度。因此，尽管没有理由认定出院诊断的绝对正确，但如无相反证据证实，有××情的最终诊断。事实上，门诊诊断所描述的扁桃体、腺样体肥大亦系导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病因之一，本案中门诊诊断与出院诊断的差异系不同描述方式所致，二者并无矛盾之处。故本案被保险人的所患××。其次，关于被告中意人寿在缔约时是否尽到提示说明义务的问题，一方面本案保险合同条款中对非承保药品、非承保医疗项目、非承保疾病不承担保险责任的约定虽然置于“责任免除”项下，但该项约定实质上属于对保险责任范围的约定，而非普通的免责条款；另一方面，被告中意人寿所提供的合同中，在合同条款之前有明显的阅读提示与目录索引，在“责任免除”条款中亦以加粗字体区别于其他条款的一般字体，合同文本在形式上表明了被告已就责任免除内容作出特别提示；原告所签署的电子投保申请确认书、保险合同签收回执、人身保险投保提示书均表明原告认可保险营销人员对相关合同条款已尽到提示、说明义务，被告所提供的电话回访录音亦足以证实，原告认可已阅读、了解相关合同内容，故依现有证据能够认定被告中意人寿在与原告缔约时已尽到提示说明义务，原告主张相关免责条款不发生效力的主张依法不能成立。综上，原、被告双方所订立的保险合同意思表示真实，合法有效。被保险人龚雨翔所患疾病属于合同约定非承保疾病，故原告要求被告予以理赔的诉讼请求不符合合同约定，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：驳回原告陈萍的诉讼请求。案件受理费减半收取39元，由原告陈萍负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。开户名：苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州工业园区支行营业部，账号：10×××99。审判员 丁晓峰二〇一五年八月二十日书记员 周庄荣 搜索“”