（2015）酒肃民二初字第430号

裁判日期: 2015-08-20

公开日期: 2015-11-18

案件名称

陈辰与阳光人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

酒泉市肃州区人民法院

所属地区

酒泉市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

案由

法律依据

全文

甘肃省酒泉市肃州区人民法院民事判决书（2015）酒肃民二初字第430号原告陈辰。委托代理人胡克委，甘肃政剑律师事务所律师。被告阳光人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司，住所地，甘肃省酒泉市肃州区雄关路9-5号，组织机构代码06724939-6。代表人唐彩蓉，该公司经理。委托代理人蔺娜，阳光人寿保险股份有限公司甘肃分公司法律合规岗员工。原告陈辰与被告阳光人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司（以下简称“阳光人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈辰及其委托代理人胡克委，被告阳光人寿保险公司委托代理人蔺娜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈辰诉称，2014年3月，被告业务员向原告推荐阳光人寿金世福终身寿险（万能型），附加重大疾病保险C款保险，保险金额为8万元，附加住院医疗A款，保险金额为6000元，附加住院津贴医疗保险每天50元。保险代理人询问原告健康状况时，原告向其说明5年前曾患肾病综合症在酒泉市人民医院治疗，保险代理人告知原告三四年之内未住院，体检后身体健康即可投保。后被告向原告下发了体检通知书，通知原告在酒泉市第二人民医院门诊部作全面体检，经检查，原告身体健康。2014年3月6日，被告同意承保。2014年5月，被告业务员又向原告推荐了阳光人寿一世安康终身重大疾病保险，保险金额为10万元。被告通知原告体检后，原告因心电图异常，血脂偏高，被告通知原告增加保险费，原告增加保费后投保该保险两份。2015年3月初，原告身体不适，经酒泉市人民医院检查后确诊为宫颈癌Ia期。后原告向被告申请理赔，被告以原告投保时未履行如实告知义务为由不予理赔，并通知解除该三份保险合同。现依法起诉，请求判令被告给付重大疾病保险金28万元，住院费用医疗保险金5479元，住院津贴医疗保险金400元。被告阳光人寿保险公司辩称，原告曾在保险公司从事过业务员工作，其应熟知不如实告知的后果，原告在订立保险合同时明知自己曾患肾病综合症仍在健康告知书中选择否定回答并签名确认，故意不履行如实告知的法定义务，致使我公司作出错误的承保决定，我公司在法定期限内行使保险合同解除权依法有据；原告起诉的住院费用医疗保险金和住院津贴医疗保险金的数额应按照保险合同的约定进行确定；原告在6个月的时间内在我公司及泰康人寿保险公司投保48万元的重大疾病保险不符合常理。经审理查明，2014年3月6日，原告通过被告组织的体检后，在被告处投保阳光人寿金世福终身寿险（万能型），保险单号码为8026000035432008，每期保险费6000元，附加万能重大疾病保险C款，保险金额为8万元，附加账户式住院费用医疗保险A款，保险金额为6000元，附加账户式住院津贴医疗保险，保险金额为每天50元。附加万能重大疾病保险合同约定：被保险人于等待期（合同生效之日起90天内）后经被告认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同所约定的重大疾病，被告将按确诊当时的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止；重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等；除另有指定外，重大疾病保险金受益人为被保险人本人。附加住院费用医疗保险合同约定：对于每次住院在符合当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围内的床位费和医疗费，以及救护车费，在保险金给付限额内，被告按如下约定给付保险金：发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，被告按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用余额的100%给付基本医疗费用保险金；对于被保险人每次住院发生的当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围外的自费药品，在保险金给付限额内，被告按照被保险人实际支出的必要且合理的自费药品费用的70%给付基本医疗外药品费用保险金。附加住院津贴医疗保险合同约定：被保险人因疾病住院的，对于被保险人的每次住院，被告按（被保险人实际住院日数）＊保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金。2014年5月23日、5月30日，原告通过被告组织的体检及复检后，在被告处投保阳光人寿一世安康终身重大疾病保险两份，保险单号码为8026000036678428、8026000036809508，每份每期保险费4220元，每份保险金额为10万元。该两份保险合同约定：本附加合同生效之日起180日后，被保险人经医院初次确诊首次患本合同约定的重大疾病，被告将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等。2015年4月1日，原告被酒泉市人民医院确诊为宫颈恶性肿瘤，并于2015年4月1日至同年4月10日在酒泉市人民医院住院接受治疗，住院费共计10258.52元，医保统筹支付4779.26元，原告个人支付5479.26元。后原告向被告申请理赔，被告于2015年5月28日以原告投保时未尽到如实告知义务为由作出不予理赔且不退还保险费决定，并通知原告解除保险合同引发纠纷。庭审中，原告增加诉讼请求，要求确认被告解除合同的行为无效，双方之间的保险合同继续有效。另查明，原告曾于2009年6月6日至同年7月8日因患肾病综合症在酒泉市人民医院住院治疗。以上事实，由原告提交的保险合同、理赔决定通知书、诊断证明书、出院证、住院病历、住院费发票，被告提交的体检通知书、陪同体检报告书、核保决定通知书、体格检查报告书、被体检人健康告知书、体检报告单、人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、个人寿险投保书、电话回访录音及双方当事人的陈述等证据予以证实。本院认为，原、被告签订的三份保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。故，本案的争议焦点为：一、原告是否在投保时履行了如实告知义务；二、被告是否有权依据该法律规定解除合同。结合本案，首先，原告投保时被告业务员应按照健康告知书的内容及选项逐一对原告进行询问，根据相关司法解释规定，原、被告对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任，被告对此无证据证实；其次，原告曾患肾病综合症，其要求理赔的疾病为宫颈癌，被告无证据证实肾病综合症与宫颈癌之间有因果关系；另外，被告作为保险人在订立保险合同时完全有能力审查被保险人的身体健康状况及既往病史，以决定其是否承保及提高保费，但被告并未尽审查义务，原告经过被告组织的体检以健康体投保后，被告无权解除保险合同。综上，被告无权以原告未履行如实告知义务为由解除合同并拒绝支付保险金，现原告患宫颈恶性肿瘤，属于合同约定的重大疾病，被告理应按合同约定向原告支付重大疾病保险金，被告支付保险金后合同终止。对附加的住院费用医疗保险及住院津贴医疗保险，原告在起诉时已经将住院费扣除医保已经报销部分，并将住院津贴按实际住院天数扣减了两天，说明其对该两份附加保险的计算方式已经知晓，可以认定业务员向其介绍保险产品时已经将该两份附加险的保险责任条款告知了原告，故住院费用按合同约定确定为3939.43元，住院津贴确定为300元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司解除其与原告陈辰签订的8026000035432008、8026000036678428、8026000036809508号保险合同的行为无效；二、被告阳光人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司于本判决书生效后十日内支付原告陈辰重大疾病保险金28万元；三、被告阳光人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司于本判决书生效后十日内支付原告陈辰住院费用医疗保险金3939.43元；四、被告阳光人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司于本判决书生效后十日内支付原告陈辰住院津贴医疗保险金300元；五、驳回原告陈辰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5588元，减半收取2794元，由被告阳光人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提交副本，上诉于甘肃省酒泉市中级人民法院。代理审判员　　周国霞二〇一五年八月二十日书　记　员　　运晓倩来源：百度搜索“”