（2015）钟商初字第822号
裁判日期: 2015-08-20
公开日期: 2016-11-19
案件名称
原告甘XX诉被告中国XX财产保险股份有限公司南京市江宁支公司保险合同纠纷民事一审判决书
法院
常州市钟楼区人民法院
所属地区
常州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
甘ＸＸ,中国ＸＸＸＸ保险股份有限公司南京市江宁支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百六十二条
全文
常州市钟楼区人民法院民 事 判 决 书(2015)钟商初字第822号原告甘XX。委托代理人陈XX，江苏XX律师事务所律师。被告中国XXXX保险股份有限公司南京市江宁支公司。负责人张铭，该公司总经理。委托代理人陈XX，北京X**（南京）律师事务所律师。原告甘XX诉被告中国XXXX保险股份有限公司南京市江宁支公司（以下简称XX公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年7月10日立案受理后，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理，原告的委托代理人陈XX及被告XX公司的委托代理人陈XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告所在单位天宁区雕庄XX土石方工程队（以下简称工程队）在被告处投保了《团体意外伤害保险》（以下简称《伤害险》）及附加意外伤害医疗保险（以下简称《医疗险》）。2014年6月7日，原告在工作中发生交通事故，花去医疗费10495.97元，构成十级伤残。原告因在被告处投保了相关保险，故向被告申请理赔被拒，故诉至法院，请求判决被告支付基于《伤害险》的理赔款5000元，基于《医疗险》的理赔款10395.97元，合计15395.97元，本案诉讼费用由被告负担。被告未作书面答辩。庭审中，被告发表意见称，对于原被告之间存在的保险合同关系无异议，事故发生在保险期间内，被告愿意依据相关保险条款承担相应赔偿责任。对于原告基于《医疗险》主张的10395.97元的保险款，因本次事故发生之后，原告方已经在侵权人处获得医疗费的赔偿，我司认为其不应当再重复主张相关的赔偿项目，故请求法院判决驳回原告关于医疗费赔偿的诉讼请求。对原告基于《伤害险》主张的5000元的诉讼请求，我司予以认可。经审理查明，2014年3月20日，工程队为其包括甘XX在内的四名驾驶员在XX公司投保了《伤害险》及《医疗险》。团体意外伤害保险保险单中约定：被保险人如在保险期间因意外导致身故或残疾，则XX公司赔偿每人500000元；意外医疗费用补偿每人50000元，每次事故门、急诊限额为50000元，每次事故免赔100元，给付比例为80%。保险期间为2014年3月21日零时至2015年3月20日二十四时止。《伤害险》条款约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《评定标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程序划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《医疗险》条款约定：2保障内容2.1保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。第2.2条约定：本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2014年6月7日18时30分许，宋X驾驶苏DXXX**号重型专项作业车在常州市钟楼区勤业XX工地上倒车时与原告发生相撞，致原告受伤，发生交通事故。原告当即被送医治疗，共发生医疗费10495.97元。2014年11月25日原告伤情经鉴定为十级伤残。原告以常州XX基础工程有限公司（以下简称XX公司）、中国XX财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称XX苏州公司）为被告就事故所受损失诉至本院请求赔偿，经本院审理后于2015年4月27日作出（2015）钟民初字第XXX号民事判决书，判令XX公司和XX苏州公司赔偿原告包括医疗费在内的所有合法损失。该判决现已生效，且XX公司、XX苏州公司已依判决履行的赔付义务。此后，原告向被告索赔被拒，故诉至法院请求判如所请。上述事实由双方当事人庭审陈述、事故认定书、病历卡、医疗费发票、鉴定报告、（2015）钟民初字第XXX号民事判决书、保险单、保险条款、名单等证据予以证实。本院认为，工程队与被告签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律法规规定，合同合法有效。对于原告主张的要求被告基于《医疗险》赔偿医疗费10395.97元的诉讼请求，本院认为：1、《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。该条款的内容只是禁止人身保险的承保公司在支付保险金后向第三者即侵权人追偿，而没有规定保险公司必须赔偿被保险人因侵权造成的全部医疗费用损失。该条款对本案并不适用。2、意思自治是民法的基本原则之一，只要不违反法律强制性、禁止性规定或公序良俗，当事人可依自已的意思缔结合同关系，任何机关、组织和个人不得非法干预，案涉《医疗险》关于保险责任范围的约定并不违反任何法律、行政法规特别是《中华人民共和国保险法》第四十六条的强制性、禁止性规定，合同双方约定仅赔付原告因意外而发生的医疗费中未能从其他第三方获得赔偿或补偿的部分并无不可。3、案涉《医疗险》条款内容并非列于保险条款的免责部分，而是作为保险责任列出，不能适用《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条的规定认定其无效。综上，对原告主张被告应基于《医疗险》赔付医疗费10395.97元的请求本院不予支持，对被告就该项诉讼请求的抗辩意见本院予以采纳。关于原告主张被告应基于《伤害险》赔付保险金5000元的请求，具有事实和法律依据，且被告无异议，故本院依法予以支持。因调解无效，本院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条之规定，判决如下：一、被告中国XXXX保险股份有限公司南京市江宁支公司于本判决生效之日起十日内向原告甘XX支付保险金5000元。二、驳回原告甘XX其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院减半收取本案案件受理费93元（原告已预交），由原告负担63元，由被告中国XXXX保险股份有限公司南京市江宁支公司负担30元。（原告同意其预交的案件受理费中被告负担部分由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内将其负担部分直接向原告支付。）本判决为生效判决，不得提起上诉。代理审判员 桑 红二〇一五年八月二十日书 记 员 袁增辉 微信公众号“”