（2015）益法民二终字第174号
裁判日期: 2015-08-20
公开日期: 2015-09-24
案件名称
上诉人中国大地财产股份有限公司益阳中心支公与被上诉人李果果保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
湖南省益阳市中级人民法院
所属地区
湖南省益阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国大地财产保险股份有限公司益阳中心支公司,李果果
案由
保险纠纷
法律依据
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）益法民二终字第174号上诉人（原审被告）中国大地财产保险股份有限公司益阳中心支公司。公司负责人向杨，该公司总经理。委托代理人刘雄飞，该公司员工，代理权限为一般代理。委托代理人蔡斌，该公司员工，代理权限为一般代理。被上诉人（原审原告）李果果。上诉人中国大地财产股份有限公司益阳中心支公司（下称大地保险公司）与被上诉人李果果保险合同纠纷一案，益阳市赫山区人民法院于2015年5月4日作出（2015）益赫民二初字第583号民事判决。宣判后，大地保险公司不服，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年8月18日公开开庭进行了审理。上诉人大地保险公司的委托代理人刘雄飞、蔡斌、被上诉人李果果到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。赫山区人民法院认定：湘H9BN**轻型普通货车系李果果所有，该车在大地保险公司投保了机动车交通事故强制保险和50000元商业第三者责任保险，未购买不计免赔。保险期间为2014年5月8日0时起至2015年5月7日24时止。2014年9月8日11时，李果果驾驶湘H9BN**轻型普通货车在益阳市泥江口镇大山村河湾路段时与彭介伏驾驶并搭乘杨荷花的电动车相撞，发生致使杨荷花受伤的交通事故。事故发生后，伤者杨荷花被送往益阳医专附属医院住院治疗78天，用去医药费27918元。2014年9月20日，益阳市公安局交警支队直属二大队作出交通事故认定书，认定李果果负事故的全部责任，伤者杨荷花无责任。2014年11月25日，益阳市公安局司法鉴定中心对杨荷花的伤情进行了鉴定，认定杨荷花的伤情不构成伤残，自受伤之日起休息四个月，需后续治疗费2000元。后经交警部门组织调解，由湘H9BN**轻型普通货车车主李果果赔偿伤者医药费27918元，住院伙食补助费2340元，后续治疗费2000元，营养费500元，护理费4992元，误工费7680元，交通费848元，共计46278元，该款现已付清。李果果据此向大地保险公司申请理赔，大地保险公司赔偿了李果果27572元，李果果认为大地保险公司赔偿数额过少，为此酿成纠纷，诉至法院。赫山区人民法院认为，李果果与大地保险公司签订机动车保险合同，合法有效，双方均应全面履行合同义务。李果果投保的车辆与他人发生交通事故，且是发生在保险期间内。事故发生后，李果果已向伤者履行了赔付义务，依据《中华人民共和国保险法》的有关规定，大地保险公司应按照保险合同的约定在保险限额内向被保险人承担赔偿责任。本案在审理过程中，大地保险公司对李果果向伤者杨荷花赔偿住院补助费2340元、营养费500元、后续治疗费2000元、护理费4992元、交通费848元不持异议。对医药费部分，大地保险公司提出医保外用药核减10%，因大地保险公司未提供证据证明需对哪些药品进行核减以及如何核减，故对大地保险公司的辩称不予支持。伤者杨荷花为农民，靠种地为生，根据农林牧渔业行业标准计算误工费7680元，故对大地保险公司提出的误工费不予支持的辩称不予支持。大地保险公司应在交强险医药费限额内承担10000元，在残疾赔偿金项下承担13520元，故对李果果要求大地保险公司承担41726元的诉讼请求予以支持，扣减保险公司已支付的27572元，大地保险公司还应支付李果果13974元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条，《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决：一、中国大地财产保险股份有限公司益阳中心支公司支付李果果保险理赔款41726元，扣减已支付的27752元，还应支付李果果保险理赔款13974元。大地保险理赔款限本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1020元，减半收取510元，由中国大地财产保险股份有限公司益阳中心支公司负担。大地保险公司不服一审判决，上诉称：原审判决认定事实错误，损害了上诉人的合法权益，请求撤销益阳市赫山区人民法院（2015）益赫民二初字第583号民事判决，改判大地保险公司再赔付3594元，上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：1、赔偿协议书明确写到误工费不合理，且伤者出具的收条中也未提及误工费。伤者已年满62周岁，已达法定退休年龄，无劳动能力，故计算误工费不合理。李果果赔偿的该部份损失不应由我公司承担。2、一审法院未按保险合同约定，按总医疗费用的10%的标准，扣减医保外用药费用。李果果答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回大地保险公司的上诉请求，维持一审判决。二审中，双方均未提交新的证据。二审查明的事实与一审查明的一致，本院予以确认。本院认为：本案的争议焦点是发生保险事故后，受害人杨荷花无固定收入来源且已达到法定退休年龄，保险公司理赔时，应否按标准计算误工费以及应否扣减总医疗费用10%的医保外用药费问题？关于发生保险事故后，受害人杨荷花无固定收入来源且已达到法定退休年龄，应否按标准计算误工费问题？因受害人杨荷花为农民，靠种地为生，虽已达到法定的退休年龄，因无退休工资收入，必须依靠自身的劳动来维持生活，且益阳市公安局司法鉴定中心法医学人体损伤程度鉴定意见书明确记载“自受伤之日起休息4个月”的鉴定意见，虽然赔偿协议中记载有“误工费不合理”和收条中未明确含有误工费，但李果果实际赔付的18360元中含有误工费7680元，大地保险公司应按农林牧渔业行业标准赔偿伤者的误工费。故大地保险公司的不应赔偿误工费的上诉理由，本院不予支持。关于保险公司理赔时，应否扣减总医疗费用10%的医保外用药费用问题？根据《最高人民法院》第十九条的规定，医疗费应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。它并没有将医疗费的范围限定在医保用药范围内，为了治疗受伤害者所采取必要措施所发生的必要的、合理的、全部的医疗费，保险公司应当理赔。本案中，李果果与大地保险公司签订的《机动车第三者责任保险条款》的第二十七条规定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额。并未明确总医疗费用的10%为医保外用药不属于保险公司的赔付范围。因此，上诉人大地保险公司提出的“一审法院未按保险合同约定，按总医疗费用的10%的标准，扣减医保外用药费用”上诉理由，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。上诉人大地保险公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国大地保险股份有限公司益阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孟令球审判员 冷亮亮审判员 周佑明二〇一五年八月二十日书记员 郭 斌 关注微信公众号“”