（2015）苏中商终字第00828号

裁判日期: 2015-08-19

公开日期: 2015-10-08

案件名称

杨丽洁、杨兴明与中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

法院

江苏省苏州市中级人民法院

所属地区

江苏省苏州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

杨丽洁,杨兴明,中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司,太仓经济开发区环境卫生管理所

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释：第九十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款

全文

江苏省苏州市中级人民法院民事判决书（2015）苏中商终字第00828号上诉人（原审原告）杨丽洁。委托代理人陆卫华。上诉人（原审原告）杨兴明。委托代理人陆卫华。被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地苏州高新区运河路8号。诉讼代表人沈丽敏。委托代理人刘玉鹏。原审第三人太仓经济开发区环境卫生管理所，住所地太仓市城厢镇半泾北路*号。法定代表人汪解忠。委托代理人汪雪琴。委托代理人慕东。上诉人杨丽洁、杨兴明因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保苏州分公司）及原审第三人太仓经济开发区环境卫生管理所（以下简称太仓开发区环卫所）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省太仓市人民法院（2015）太商初字第00098号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月20日受理后，依法组成合议庭进行了审理。��案现已审理终结。杨丽洁、杨兴明一审诉称：2014年11月4日上午，瞿某（系杨丽洁母亲、杨兴明妻子）在太仓开发区环卫所上班时不慎摔倒，坚持回家后即意识不清，经人送至太仓市人民医院抢救，当天即转院至苏州大学附属第一医院抢救，因伤情严重，生命体征极不稳定，已无手术指征，家属只得放弃治疗，自动出院，于2014年11月5日3时去世。瞿某在太仓开发区环卫所工作，太仓开发区环卫所于2014年3月向人保苏州分公司购买了团体人身意外伤害保险，瞿某在所投保的团体险名单中。杨丽洁、杨兴明认为，瞿某身体一向健康，因上班时不慎摔倒而致使其伤重不治死亡，符合保险合同的理赔条件，为维护合法权益，故诉至法院，请求判令：1、人保苏州分公司立即支付杨丽洁、杨兴明人身意外身故保险赔偿金100000元；2、诉讼费由人保苏州分公司承担。人保苏州分公司一审辩称：太仓开发区环卫所确实在人保苏州分公司投保了团体人身意外伤害保险，事故发生在保险期间内，但是因对方无法证明死者的死因属于保险责任范围，因此人保苏州分公司不承担赔偿。太仓开发区环卫所一审述称：1、死者未死于工作岗位，也未病发于工作岗位。2、太仓开发区环卫所仅仅是投保人，本案应根据人保苏州分公司和杨丽洁、杨兴明双方之间的保险合同的约定进行判定，理赔应发生在该双方当事人之间，和太仓开发区环卫所无关。3、从本案的初步证据来看，瞿某很有可能死于自身疾病。原审法院经审理查明：太仓开发区环卫所为包括瞿某在内的人员向人保苏州分公司投保了团体人身意外伤害保险，保险期间自2014年3月24日零时起至2015年3月23日二十四时止。保险范围为全天24小时。团体意外伤害保险条款第2.1.1条约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该保险人的保险责任终止。”第8.3条的释义中意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2014年11月4日，瞿某送至太仓市第一人民医院抢救，当天即转至苏州大学附属第一医院，经医院诊断患者病情危重，自主呼吸消失，球囊辅助呼吸中，随时有心跳骤停的危险，告知家属目前的病情后，家属放弃治疗，签字后自动出院。2014年11月5日，瞿某去世。太仓市第一人民医院病历载明“头部未查及明显外伤、耳、口、鼻无出血”。苏州大学附属第一医院入出院记录载明，入院诊断为“蛛网膜下腔出血，脑室出血，动脉瘤破裂，动静脉畸形破裂？”，诊疗经过为“头颅CTA提示颅内未见明显的动脉瘤，考虑外��性蛛网膜下腔出血，动脉瘤，动静脉畸形破裂的可能”，出院诊断为“蛛网膜下腔出血，脑室出血：动脉瘤？动静脉畸形？”。居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因系颅内动脉的蛛网膜下出血，未特指。家属未提出尸体解剖，未再进一步查明死亡原因。证人严某一审到庭证实：证人与瞿某系邻居，瞿某当天回家骑车时有异样表现，较平时骑车速度慢，但两人之间没有交流，未见亦不知死者摔倒。证人吕某一审到庭证实：其是看到杨丽洁、杨兴明张贴的寻找目击证人的告示后主动联系杨丽洁、杨兴明的，证人之前不认识瞿某，现也无法认出瞿某，11月4日上午10点不到，因听见声响，朝后看，发现有穿太仓开发区环卫所衣服的阿姨躺倒在地上，面朝天，当时想着要去拉她一把，但看见她自己手撑地慢慢爬起来，未目睹其摔倒过程。一审庭审中，杨丽洁当庭陈述��我们都不在家，是亲戚到我家去找我妈，发现家里门开着，钥匙插在门上，就到家里找她，发现她躺倒在沙发上，没有说话的力气”。原审法院另查明，杨丽洁系瞿某女儿，杨兴明系瞿某丈夫。以上事实，由杨丽洁、杨兴明一审提供的团体人身意外伤害保险保险单、名册、明细表、入出院记录、门诊病历、居民死亡医学证明（推断）书、体检报告、常住人口登记表、太仓开发区环卫所出具的证明、照片、证人证言，人保苏州分公司一审提供的团体人身意外伤害保险单，太仓开发区一审提供的调查报告、证明情况及当事人一审当庭陈述等证据予以证实。原审法院认为：投保人为被保险人向人保苏州分公司投保了团体人身意外伤害保险，人保苏州分公司签发了保单，保险合同合法有效。本案的争议焦点为瞿某的死亡是否属于意外伤害。根据双方约定的团体意外伤��保险条款，其中明确“意外伤害”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”依据该规定，本案中瞿某系意外伤害死亡的举证责任在杨丽洁、杨兴明。结合杨丽洁、杨兴明一审提供的证据及证人一审到庭陈述等相关证据，上述证据不足以证明瞿某的死亡系意外伤害。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。”本案中，杨丽洁、杨兴明未能提供相关证明材料，应承担相应的不利后果，故对于杨丽洁、杨兴明的诉讼请求原审法院碍难支持。据此，原审法院遂依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回杨丽洁、杨兴明要求中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司支付保险理赔款100000元的诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由杨丽洁、杨兴明负担。上诉人杨丽洁、杨兴明不服原审判决，向本院提起上诉称：一、杨丽洁、杨兴明提供了充分证据并形成完整的证据链，足以证明瞿某的死亡系意外伤害。1、瞿某分别于2014年10月6日、11日1日进行了两次体检，体检结果各方面都符合一个59岁健康老人的特征。2、证人吕某证实在2014年11月4日10点不到，在瞿某的工作场所看到有个穿环卫所服装的阿姨仰面摔倒，而环卫所负责该小区保洁的只有瞿某一人。3、证人严某亦证实，2014年11月4日10点多，瞿某在当天下班回家路上明显异常，大声和她打招呼数次，均未得到其回应。4、瞿某病历、入院记录及死亡证明书中均证明：颅内动脉的蛛网膜下出血、脑室出血。苏大附一院门诊病历卡载明：瞿某“突发跌倒伴意识不清3小时……考虑到外伤性蛛网膜下腔出血、动脉瘤、动静脉畸形破裂的可能”，由此说明瞿某跌倒导致外伤性蛛网膜下腔出血的可能性极大。本案中杨丽洁、杨兴明所提供的证据已达到民事诉讼中高度盖然性标准，形成的证据链足以证明瞿某的死亡系意外伤害。二、原审法院将举证责任全部分配给杨丽洁、杨兴明没有法律依据，属于举证责任分配不当。1、依据保险法第23条的规定，保险事故发生以后，虽然举证责任首先应由被保险人或者受益人承担，但规定了一个限度，即“其所能提供的”范围。保险公司主张是除外责任，也应当对其主张承担��证责任。2、本案中杨丽洁、杨兴明主张的保险险种为团体意外伤害保险，受益人在意外发生时可能并不知晓保险合同的存在，杨丽洁、杨兴明是在处理善后事宜时才知晓，故意外发生时无法及时通知保险公司。三、死因不明的意外死亡，不能推定为非意外伤害死亡，保险人仍应承担意外伤害死亡理赔责任。本案中杨丽洁、杨兴明已经完成举证责任，在人保苏州分公司没有证据证明瞿某死亡的原因属于免责条款规定的情形时，其应当承担理赔责任。综上，请求二审法院撤销原判，改判人保苏州分公司向杨丽洁、杨兴明支付保险赔偿金100000元。诉讼费由人保苏州分公司承担。被上诉人人保苏州分公司二审答辩称：一、人保苏州分公司是在收到一审传票后才得知本案的，所以没有办法去查清事故原因；二、现有证据无法证明本案瞿某的情况属于保险条款约定的意外事故；三、根据死者的两份体检报告，均建议其到血液内科进行检查，瞿某自身有疾病。综上，请法院维持原判。原审第三人太仓开发区环卫所二审述称：一审法院查明的事实中，关于证人吕某的证言，不应采纳。瞿某并未在其工作的地点摔倒，而系在2014年11月4日11点左右于家中摔倒。一、太仓市第一人民医院门诊病历为事发后第一时间形成的病历，内容真实可靠，该病历记录的时间为2014年11月4日12时07分，病历记载“一小时前在家中自行跌倒”，体现了瞿某摔倒的时间、地点和方式。苏州大学附属第一医院入院记录，记录的入院时间为“2014年11月4日14时54分”，主诉为“跌倒后伴意识不清4小时”，也表明瞿某跌倒的时间在11时左右。二、苏州大学附属第一医院入院记录、居民死亡医学证明（推断）书均反映瞿某死于蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血典型的临床表现为��然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激。吕某在一审庭审中作证指出，其看到穿橘黄色衣服的人从地上爬起来，并没有外伤及呕吐等情形，这与蛛网膜下腔出血的临床表现症状不符。同时，瞿某在工作结束后还能从工作地骑车半小时回到家，说明瞿某在工作的时候并未发病。瞿某到家里以后发生呕吐，表明瞿某系在家中发病后跌倒。三、瞿某死亡一个多星期后，其家属前来太仓开发区环卫所，要求对瞿某是否系在申宏小区搞卫生时摔倒进行调查，为此，太仓开发区环卫所立即向太仓市娄东街道陆渡社区居民委员会提出调查请求。2014年11月20日前后该居委会工作人员走访了申宏小区进行调查，未发现瞿某在搞卫生时发生跌倒的情况，并于2014年11月24日出具了调查报告。四、吕某一审出庭作证系在2015年3月19日，距离2014年11月4日近半年，其并不确定看到有人摔倒是��一天、是否是瞿某，也没有目睹摔倒过程，只是看到有人躺在地上又爬起来，因此并不能证明瞿某于2014年11月4日10点不到在工作的地方摔倒的事实。五、证人吕某系杨丽洁一方在案件审理过程中，通过张贴悬赏广告的方式找来的证人，有利害关系，不排除证人作证前受到杨丽洁有关案情描述的干扰，产生先入为主的想法。且该证言系孤证，与病历、入院记录等证据之间也存在矛盾。为证明其上诉请求，杨丽洁、杨兴明二审提交了如下证据：太平洋保险公司家庭人身意外伤害保险保单一份以及核损清单一份，证明瞿某购买了该保险，杨丽洁、杨兴明在事发后死者火化前通知了太平洋保险公司并获得了理赔款，杨丽洁、杨兴明作为保险受益人在事发时并不知道有本案诉争的保险，因此也无法通知人保苏州分公司。法院应当就死者的死因合理分配举证责任。另外，也证��了太平洋保险公司认可瞿某的死亡属于意外死亡并因此支付了保险赔款。人保苏州分公司对此质证认为：1、太平洋保险公司与人保苏州分公司属于两家保险公司，约定的保险条款各有不同。2、太平洋保险公司保险单的保障责任仅包含四项，并没有意外身故这一赔偿项目。而特别约定中的意外身故赔偿应当是每人4万元，每户8万元，与实际理赔的2万元数额不一致，对是否存在其他原因也不清楚。太仓开发区环卫所对此质证认为：质证意见同人保苏州分公司的质证意见，且该证据与本案无关联性。对于意外事故的范围界定应当依据具体的保险条款。二审经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致，本院予以确认。本案二审的争议焦点为：杨丽洁、杨兴明主张瞿某系因意外伤害死亡进而要求人保苏州分公司予以理赔依据是否充分？本院认为，《最高人民法院��于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”杨丽洁、杨兴明主张瞿某系意外伤害而死亡，应当对此承担举证责任。而保险条款中约定的意外伤害系指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体收到的伤害。故杨丽洁、杨兴明应当证明瞿某遭受了外来的非疾病的客观事件，并且该客观事件系造成瞿某死亡的直接且单独的原因。但本案中，杨丽洁、杨兴明举证的病历、入出院记录仅载明瞿某存在蛛网膜下腔出血、脑室出血的症状，并未载明系外伤所致。而证人吕某并不认识瞿某，其仅是看到有穿环卫所衣服的阿姨倒在地上，其证言并不能证明瞿某系因外来原因摔倒死亡。因此，杨丽洁、杨兴明所提供的证据并不足以证明瞿某死亡的是由外来原因单独导致。且瞿某死亡后，杨丽洁、杨兴明并未及时通知人保苏州分公司，人保苏州分公司亦无法通过尸检等方式确定瞿某是否因意外伤害死亡。虽然杨丽洁、杨兴明主张其当时并不知道本案保险合同的存在，但即便杨丽洁、杨兴明因不知道本案保险合同而未能及时通知人保苏州分公司，亦不能由此认定人保苏州分公司承担无法查明瞿某死亡原因的不利后果。因此，杨丽洁、杨兴明主张瞿某系因意外伤害死亡进而要求人保苏州分公司予以理赔的依据并不充分。综上，上诉人要求人保苏州分公司予以理赔的上诉理由不能成立。原审法院认定事实基本清楚，实体处理并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人杨丽洁、杨兴明负担。本判决为终审判决。审　判　长　　俞水娟代理审判员　　高小刚代理审判员　　丁　兵二〇一五年八月十九日书　记　员　　周媚荧来源：