（2015）鄂襄新民初字第01206号
裁判日期: 2015-08-19
公开日期: 2015-09-08
案件名称
金岚琳与太平洋人寿襄阳支公司保险纠纷一案一审民事判决书
法院
襄阳高新技术产业开发区人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
金岚琳
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条
全文
襄阳高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书〔2015〕鄂襄新民初字第01206号原告金岚琳。法定代表人李进辉，女，1979年12月11日出生，汉族，住址同上，系原告金岚琳母亲。身份证号：4206051979********。委托代理人何洪海，湖北联帮律师事务所律师。代理权限：一般代理。中国中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋人寿襄阳支公司）。住所地：襄阳市樊城区解放路特**号。负责人王胜平，太平洋人寿襄阳支公司经理。委托代理人欧兵成，湖北黄鹤律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提起反诉、上诉等。原告金岚琳诉被告太平洋人寿襄阳支公司保险合同纠纷一案，本院于2015年6月10日立案受理后，依法由审判员苏俊独任审判,于同年7月20日公开开庭进行了审理。原告金岚琳的委托代理人何洪海，被告太平洋人寿襄阳支公司的委托代理人鸥兵成到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告金岚琳诉称，原告自2010年起至今通过学校组织在被告处投保了“学生幼儿综合保障计划险”。原告在保险期间患特发性脊柱侧弯曲疾病，后入住南京大学医院附属鼓楼医院治疗，共计花费医疗费172641.10元；2014年保险单规定住院或重疾病医疗最高保额为2万元，原告向被告索赔，被告一开始表示给予赔偿，但后来反悔，为了维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判令被告立即向原告支付保险赔偿金2万元；诉讼费由被告承担。被告太平洋人寿襄阳支公司辩称，在涉案的保险合同生效前，被保险人已发生疾病，不属于保险理赔范围；中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿定期寿险条款第五条第一款第2项规定，本案保险事故属于保险责任免除条款规定的情形之一。原告金岚琳为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：1、原告户口本、法定代理人的身份证，证明原告的主体身份。被告质证均无异议，本院对该组证据予以确认。2、原告2010年至2015年连续在被告处购买保险的保单，证明原、被告之间的保险合同关系及保险最高理赔额为2万元。被告质证均无异议，本院对该组证据予以确认。3、住院记录、疾病诊断书、费用清单及医疗费发票，证明原告住院治疗经过及花费医疗费的情况。被告质证均无异议，本院对该组证据予以确认。4、信诚人寿保险有限公司医疗保险金给付分割单及农合发票。被告质证均无异议，本院对该组证据予以确认。被告太平洋人寿襄阳支公司为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：1、人身保险理赔资料一套，证明在保险合同生效前，被保险人已患疾病，不属于保险责任范围及本案保险事故属于保险责任免除条款规定的情绪之一。原告质证对真实性均无异议，系原告申请理赔时提交给被告的。本院对该组证据予以确认。2、保险条款，证明保险合同双方的权利和义务关系及双方对保险责任、责任免除等事项进行了明确约定，被告依约不应承担给付保险金的责任。原告质证认为本案不属于免责情形，且被告未对免责事项向原告履行告知义务，保险条款很模糊，被告在保险期间也未询问原告的情况。本院对该证据综合本案其他证据后再予以认定。经审理查明，自2010年起至2015年原告金岚琳作为被保险人每年在被告太平洋人寿襄阳支公司均投保了学生幼儿综合保障计划保险。其中，2012-2013年度的保险单载明：保险期间自2012年6月15日零时起至第二年6月14日二十四时止，住院或重疾门诊医疗保额为3万元等。2013-2014年度的保险单载明：保险期间自2013年9月15日零时起至第二年6月14日二十四时止，住院或重疾门诊医疗保额为3万元等。2014-2015年度的保单载明：保险期间自2014年9月15日零时起至第二年6月14日二十四时止。约定住院或重疾门诊医疗保额为2万元等。各保单均特别约定：意外伤害门诊急诊医疗每次免赔额为50元，赔付比例为80%...等。住院门及重疾门诊医疗保险责任分级累计表：1000元以下（含1000元）部分为50.00%；1000元至5000元（含5000元）部分为60.00%；5000元至10000元（含10000元）部分为70.00%；10000元至30000元（含30000元）部分为80.00%；30000元以上部分为90.00%，保单背后所附的免责条款约定对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人遭受意外伤害或发生治疗的，本公司不负给付保险金责任：“...16、本合同生效前已发生的并且投保人在投保单中未如实告知的伤害或疾病，...”。被告太平洋人寿襄阳支公司辩称附加学生幼儿定期寿险条款第五条责任免除第一款第2项的规定内容与上述责任免除内容一致。原告金岚琳因患特发性脊柱侧弯于2014年12月9日在南京大学医学院附属鼓楼医院住院治疗，于2014年12月30日在全麻下行后路脊柱矫形内固定植骨融合术，手术顺利，于2015年1月12日出院。出院记录载明：“1、病史：发现胸部不对称月（约）1年半。...”，出院诊断为：特发性脊柱侧弯。出院医嘱：1、注意休息，行功能锻炼；2、三月后门诊复查；3、不适随诊。共计花费医疗费172641.10元。另查明，信诚人寿保险有限公司医疗保险金给付分割单载明：被保险人金岚琳因（疾病/意外伤害医疗）共支付医疗费172641.1元，其中其他途径已报销50051.06元，根据信诚人寿保险有限公司保险合同约定本次赔付医疗保险金6500.00元。本院认为，被告太平洋人寿襄阳支公司自2010年起至2015年每年均为原告金岚琳作为被保险人签发投保了学生幼儿综合保障计划保险，本案诉争的保险合同关系依法成立。原告金岚琳因患特发性脊柱侧弯于2014年12月9日在南京大学医学院附属鼓楼医院住院治疗，属于被告太平洋人寿襄阳支公司的理赔范围。原告金岚琳住院治疗共支付医疗费172641.1元，已报销50051.06元，其他保险获得保险理赔金6500.00元，剩余部分超过了被告太平洋人寿襄阳支公司承保的住院或重疾门诊医疗保险限额，故原告金岚琳请求判令被告太平洋人寿襄阳支公司支付保险赔偿金2万元的请求，本院予以支持。被告太平洋人寿襄阳支公司辩称在涉案的保险合同生效前，被保险人已发生疾病，不属于保险理赔范围；学生幼儿定期寿险条款第五条第一款第2项规定，本案保险事故属于保险责任免除条款规定的情形之一应予免责的的理由，与查明的事实不符，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下：被告太平洋人寿襄阳支公司于本判决生效之日起十五日向原告金岚琳支付理赔金2万元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为150元，由被告太平洋人寿襄阳支公司负担。如不服本判决，可在判决书收到之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，账户17-451701040001338。上诉人也可以将上诉案件受理费交给本院或直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审判员 苏俊二〇一五年八月十九日书记员 洪蕾 微信公众号“”