（2014）穗天法金民初字第2487号

裁判日期: 2015-08-19

公开日期: 2016-09-19

案件名称

周云与生命人寿保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷2014金民初2487一审民事判决书

法院

广州市天河区人民法院

所属地区

广州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

周云,生命人寿保险股份有限公司广东分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款

全文

广东省广州市天河区人民法院民事判决书（2014）穗天法金民初字第2487号原告：周云，住湖南省道县。委托代理人：宋桂海，广东富荣律师事务所律师。被告：生命人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区。负责人：万良辉，总经理。委托代理人：刘哲帷，该司职员。原告周云诉被告生命人寿保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，并公开开庭进行了审理。原告周云的委托代理人宋桂海、被告生命人寿保险股份有限公司广东分公司的委托代理人刘哲帷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周云诉称：广州市花都区狮岭荣昌棉毡包装厂于2013年3月5日与被告签订了保险合同，为其包括原告在内的员工向被告投保了生命永泰团体意外伤害险、生命附加团体意外伤害医疗保险、生命附加团体意外住院每日补贴医疗保险等保险险种。被保险人和受益人为包括原告在内的原告员工共25人，广州市花都区狮岭荣昌棉毡包装厂当天向被告一次性支付完毕保费11250元，该保险单亦于当天生效。2013年3月8日，原告在工作中因工作中因工作原因受伤，住院治疗42天，广州市花都人爱医院诊断为左上肢严重创伤：左尺桡骨、腕骨、1-5掌骨、指骨多发性骨折、左前臂骨筋膜炎综合征、左前臂血管、神经、肌腱损伤、左示中环指末节毁损伤、左拇指缺损伤、左小指甲床损伤、缺损伤、肌腱损伤。经广州市花都区人力资源和社会保险局认定为工伤，后经广州市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍程度为五级，广东省劳动能力鉴定委员会于2014年7月28日作出重新鉴定结论同样为劳动功能障碍程度五级。原告及广州市花都区狮岭荣昌棉毡包装厂为此多次与被告协商保险理赔事宜但均被被告以各种理由拒绝理赔，故诉请判令：一、被告按保险合同约定向原告支付××保险金60000元；二、由被告承担本案诉讼费。被告生命人寿保险股份有限公司广东分公司辩称：请求法庭依法驳回原告的全部诉讼请求。理由如下：一、原告从未向被告提交过××保险金给付申请，被告从未拒绝理赔。原告于2013年5月8日向被告提交了团体保险理赔申请单，其中索赔项目为“住院费用”及“意外医疗”两项，并无“××给付”项，也并未再向被告提交过其他申请单。即，原告向被告提交的理赔申请仅涉及住院每日补贴医疗保险金及意外伤害医疗保险金两项。此理赔申请因为被保险人所诊治医院不满足合同约定的二级或二级以上医院范围，原本不符合理赔条件，但为了最大限度的维护被保险人的利益，被告予以了通融赔付，支付原告住院医疗每日补贴医疗保险金及意外伤害医疗保险金共计33360元。被告从未收到过原告提交的针对××保险金的理赔申请，何谈“以各种理由拒绝理赔”之说。从被告通融赔付原告住院医疗保险金及意外医疗保险金可见被告从未对于原告的理赔申请置之不理，赔付态度良好周到，从未拖赔、拒赔。原告对于××保险金的请求权利从未受到损害，原告的诉由并不满足民事诉讼起诉条件；二、原告所做的劳动能力伤残鉴定依据与保险合同约定不一致，无法证明原告符合合同约定的伤残标准。原告提交的广州市及广东省劳动能力鉴定结论的鉴定依据均为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）及相关地方法规。《生命永泰团体意外伤害保险》合同第五条第一款第二项中明确约定：“若被保险人自意外伤害发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故致成《人身保险××程度与保险金给付比例表》（以下简称附表）中所列××程度之一者，则本公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外××保险金。”即合同约定的《人身保险××程度与保险金给付比例表》与《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）是完全不同的两种鉴定标准，遵循不同的鉴定体系。而根据合同第十二条第二款对于意外××保险金给付的申请要求的证明文件和资料第4项规定，申请领取意外××保险金需要提交“由司法鉴定机构或其他有××程度鉴定资质的机构出具的被保险人××程度证明书”。原告提交的广州市及广东省劳动能力鉴定结论既不符合合同约定的鉴定标准，广州市及广东省劳动能力鉴定委员会也非司法鉴定机构或其他有××程度鉴定资质的机构，故原告提交的证据不满足被告理赔审核所需要的材料。同时，根据原告提供的诊疗记录来看，原告的受伤情况也并不满足《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的任何一级伤残程度。综上，被告从未收到过原告对于××保险金的理赔申请，不存在拒赔情况，原告的诉由不满足民事诉讼起诉条件，原告不经理赔程序直接起诉的行为严重影响了被告的正常经营秩序。而原告提交的证据也不满足××保险金理赔条件：劳动能力鉴定结论不符合保险合同约定的鉴定机构和鉴定标准。原告的受伤程度经初步判断也不符合合同约定的《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的任何一级××程度，不满足××保险金赔付条件。经审理查明：广州市花都区狮岭荣昌棉毡包装厂向被告投保，被告予以同意并开具团体保险单，载明：合同生效日为2013年3月5日，保险期间为2013年3月5日至2014年3月4日止。包括原告在内的共25人为被保险人。基本保险金额为30万元。险种包括了生命永泰团体意外伤害保险。该险种所附条款载明若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故造成《人身保险××程度与保险金给付比例表》中所列××程度之一者，则被告将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外××保险金。被保险人因意外伤害事故造成身体××的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有××程度鉴定资质的医疗机鉴定机构对其××程度进行鉴定。该条款所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列明：第五级最高给付比例为20%，包括了一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的；一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的；两手拇指缺失的；一足五趾缺失的；两眼眼睑显著缺损的；一耳听觉机能永久完全丧失的；鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍等情形。第六级最高给付比例为15%，包括了一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的；一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的；一足五趾机能永久完全丧失等情形。第七级最高给付比例为10%，包括了一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；一手拇指及其食指机能永久完全丧失等情形。2013年3月8日，原告受伤，造成左上肢严重创伤：左尺桡骨、腕骨、1-5掌骨、指骨多发性骨折，左前臂骨筋膜炎综合征，左前臂血管、神经、肌腱损伤，左示中环指末节毁损伤，左拇指缺损伤、左小指甲床损伤、缺损伤、肌腱损伤，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定伤残等级为五级。原告称被告未予赔付，故诉至本院。本院认为：被告接受原告作为被保险人，并出具保险单，故原告与被告之间保险合同关系成立有效。保单所附条款是对双方在保险合同关系中权利义务的具体约定，双方均应依约切实履行。根据原告提交的鉴定结论所载明的受伤情况，本院认为符合条款附表中第七级××程度，被告应向原告赔付30万元的10%金额即3万元。原告主张本院予以调整，对超过部分不予支持。被告关于免于赔付的抗辩缺乏依据，本院不予采纳。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告生命人寿保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告周云支付意外伤害保险金30000元；二、驳回原告周云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由原告周云负担650元，由被告生命人寿保险股份有限公司广东分公司负担650元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审　判　长　　梅凯文人民陪审员　　王宇生人民陪审员　　李　郁二〇一五年八月十九日书　记　员　　张美婷谢小婵判决书于2014年月日送达微信公众号“”