（2015）京铁民（商）初字第597号
裁判日期: 2015-08-19
公开日期: 2015-10-12
案件名称
杨立琴与新华人寿保险股份有限公司北京分公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨立琴,新华人寿保险股份有限公司北京分公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条
全文
北京铁路运输法院民 事 判 决 书（2015）京铁民(商)初字第597号原告杨立琴，女，1973年5月4日出生，无业。委托代理人滕召平，北京市中策律师事务所律师。委托代理人牛烨，北京市中策律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司,住所地北京市东城区东四十条68号平安发展大厦8层。法定代表人苑超军，总经理。委托代理人万洋，女，1983年7月15日出生。委托代理人许孝春，北京市东元律师事务所律师。原告杨立琴与被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称新华人寿）人寿保险合同纠纷一案,本院受理后，依法由审判员邢富顺适用简易程序分别于2015年7月6日、2015年8月19日公开开庭进行了审理。两次庭审原告杨立琴及其委托代理人滕召平、被告新华人寿委托代理人万洋、许孝春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨立琴诉称：2012年，原告在被告处为其夫ＸＸ俭投保了福如东海A款终身寿险（分红型）保险，并支付了保险费4000余元，保单号为886375473205。2013年3月30日17时05分，原告杨立琴驾驶京PJ1Z**小轿车，内乘坐ＸＸ俭，由南向北行驶至大兴区旧宫镇秀水家园小区东门口向东右转弯，与孙富驾驶车牌为京K379**的小型普客发生事故，两车相撞，造成车辆不同程度损坏，乘车人ＸＸ俭死亡。经大兴区交警队处理，大兴区人民法院以及北京市第二中级人民法院审理，交通事故纠纷已经处理完毕。孙富按照同等责任赔偿了原告等人，后原告依据保险合同向被告提出理赔申请，并按照被告的要求提交了包括保险合同在内的相关材料，被告在2015年5月12日，以“不在保险责任范围内”为由，作出“不予豁免保险费、不予给付该合同项下对应保险金”的书面决定。而被告在未通知原告的情况下，于2015年3月11日，即单方面作出理赔11200元的决定，并单方面通过银行将上述款项代付至原告的银行卡，并予以结案。在2015年5月12日才作出书面通知。原告认为，ＸＸ俭是因交通事故最终导致死亡，应当是属于意外。在交通事故人身损害赔偿的诉讼中，已经按照该法律关系审理判决，该判决已经生效并履行完毕，事故对方孙富按照50%的事故责任赔偿了原告及其他直系亲属。综上，原告认为，ＸＸ俭的死亡属于意外事故，而在投保时，被告并未对其免责的相关条款作出明确的说明，在事故发生后，简单的以“不在保险责任范围内”拒赔，不符合保险法的相关规定，根据保险法第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故原告提出以上诉求，请法院作出公平公正的判决，支持原告的诉求。被告新华人寿辩称：不同意原告诉讼请求，理由如下：一、被保险人是因疾病而死亡，而非意外伤害导致的死亡。我公司的理赔结果合理合法。原告于2012年7月30日向我公司投保福如东海A款终身寿险(分红型)，被保险人为ＸＸ俭，该保险合同于2012年7月31日生效。被保险人是因疾病死亡而非意外伤害。1、依据2013年6月24日，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（以下简称红十字会鉴定中心）出具的（2013）病签字第100号法医学鉴定意见书显示，被保险人ＸＸ俭生前患有严重的心脏病，从而认为其随时可发生急性心功能衰竭而死亡。交通事故导致的伤害不足以导致其死亡，所以ＸＸ俭符合心脏病发作导致急性心功能衰竭死亡。2、依据2014年1月6日，北京市红十字会鉴定中心出具的（2013）病签字第100号法医学补充鉴定意见书显示，交通事故造成ＸＸ俭胸部损伤，在其死亡过程中可构成根本死因的诱发因素。3、依据保险合同6.4的约定，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。而北京市红十字会鉴定中心第一次出具的鉴定的结论表明被保险人是死于内在疾病，第二次出具的鉴定的结论表明被保险人因交通事故导致的损伤可构成死亡的诱因。所以两次鉴定结论均不符合保险合同对意外伤害的约定：客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。4、依据保险学的近因原则，只有造成损失的最直接、最有近因原则的起主导作用或支配性作用的原因，保险人才对发生的损失补偿责任。而被保险人因意外伤害导致的死亡只是诱因，而非最起主导作用或者支配性作用的原因。5、依据保险合同2.3条的约定，被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故或身体全残（详见释义），本公司按以下二者之和给付身故或身体全残保险金，本合同终止。（1）基本保险金额的10%；（2）本保险实际交纳的保险费。被保险人的理赔金应为=所交保费（4200元）+保额的10%（7000元）=11200元所以被保险人的死因是因疾病而导致的死亡，而非意外伤害导致的死亡。我公司的理赔结果符合保险合同的约定。二、我公司已经履行了对保险条款的解释说明义务、我公司理赔依据的条款不属于免责条款。1、在投保书中原告以亲笔签名的方式表明，我公司已向其提供保险条款，并说明了保险合同内容，及免责条款。此外投保人还以亲笔抄录风险提示语，“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特性和保单利益不确定性。”2、在人身保险投保提示书中，原告也以亲笔签名的方式表明自己已经了解了保险合同的内容和条款。3、我公司作出理赔结论是依据保险合同的2.3条、6.4条，依据《保险法》第十七条及《保险法司法解释二》第九条的规定，这两条条款不属于免除保险人责任的条款。综上所述，涉案保险合同的订立系双方真实意思表示，合法有效，原告有关诉讼请求，没有事实以及法律依据。因此，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2012年7月30日，原告为其夫ＸＸ俭在被告公司投保了福如东海A款终身寿险（分红型）保险。投保书载明：保险合同号为886375473205；投保人为杨立琴、被保险人为ＸＸ俭，被保险人身故受益人为杨立琴；保险期间为终身，保险金额为7万元，年交保费4200元，缴费期间为20年。个人业务投保书中原告亲笔抄录如下文字“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特性和保单利益不确定性。”人身保险投保提示书投保人签名处、个人业务投保书投保人签名处、业务员签名处均为原告杨立琴本人签名。经法院询问，原告认可其在被告单位担任业务员期间为其夫ＸＸ俭投保了该款保险产品。福如东海A款终身寿险（分红型）保险条款第2.3保险责任部分载明：被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故或身体全残，本公司按以下二者之和给付身故或身体全残保险金，本合同终止。1.基本保险金额的10%；2.本保险实际交纳的保险费。被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起一年后因疾病身故或身体全残，本公司按基本保险金额与累计红利保险金额二者之和给付身故或身体全残保险金，本合同终止。条款6.4约定，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。北京市第二中级人民法院出具的（2014）二中少民终字第8786号民事判决书载明：“2013年3月30日，杨立琴驾驶京PJ1Z**牌小轿车，内乘ＸＸ俭，与孙富驾驶的牌号为K37958小型普通客车相撞，造成两车损坏，ＸＸ俭死亡的交通事故……2013年6月24日，北京市红十字会鉴定中心出具（2013）病签字第100号法医学鉴定意见书说明：1、ＸＸ俭生前患有严重的心脏病，从而认为其随时可发生急性心功能衰竭而死亡。2、ＸＸ俭胸部见多发肋骨骨折，但这些骨折没有明显错位，并未伤及心、肺；加之其颅脑、颈部、肝、脾、肾等重要部位和器官均未见损伤；从而认为其胸部损伤不能构成死因。3、结合案情分析认为ＸＸ俭符合车祸造成其胸部轻度损伤后诱发心脏病发作导致急性心功能衰竭死亡。鉴定意见：ＸＸ俭符合心脏病发作导致急性心功能衰竭死亡。2014年1月6日，北京市红十字会鉴定中心出具的（2013）病签字第100号法医学补充鉴定意见书鉴定意见：交通事故造成ＸＸ俭胸部轻度损伤，在其死亡过程中可构成根本死因（心脏病发作，急性心功能衰竭）的诱发因素。根据京司鉴协发（2011）5号《人体损伤致残程度鉴定标准》“3、1.3”款损伤参与度标准，建议参与度数值1-20%。”事故发生后，原告向被告提出了保险合同的理赔申请。被告于2015年3月11日赔付原告疾病身故保险金11200元，赔付计算方式为赔付保险金(11200元)=所交保费（4200元）+保额的10%（7000元）；3月12日被告作出险种终止的批注；5月12日被告作出《理赔决定书》，以不在保险责任范围为由拒绝赔付原告身故保险金。后原告诉于本院，庭审中原告认可被告已经给付11200元保险金的事实，但是原告认为11200元是意外伤害保险金的一部分，而意外伤害的保险事故中保险金应当为7万元，现请求意外伤害保险金7万元与被告已经给付的保险金的差额部分58800元。上述事实，有（2013）大民初字第11075号民事判决书、（2014）二中少民终字第8786号民事判决书、理赔给付批注、合同处理批注、赔付依据与赔款说明抄件、理赔决定通知书原件、投保书、投保提示书、福如东海A款终身寿险（分红型）保险条款以及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，原告与被告签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，应为合法有效。原告在个人业务投保书中亲笔抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特性和保单利益不确定性”这一段文字，并在人身保险投保提示书、个人业务投保书等两份文件的投保人签名处签名，考虑到原告同时兼具本单保险业务员的身份，本院认为原告在投保时已经知悉保险合同条款的具体内容，被告已对保险合同内容已尽说明义务，投保人与保险人就保险条款的理解不存在争议。关于被告是否应当承担保险条款约定的意外伤害的保险责任的问题。本院认为，保险条款约定意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。结合北京市红十字会鉴定中心出具的（2013）病签字第100号法医学鉴定意见书及补充鉴定意见书，可以认定交通事故造成ＸＸ俭胸部轻度损伤，在其死亡过程中可构成根本死因（心脏病发作，急性心功能衰竭）的诱发因素，ＸＸ俭符合心脏病发作导致急性心功能衰竭死亡。即ＸＸ俭死亡原因是交通事故“直接引发”，而非“直接导致”，心脏病发作才是导致ＸＸ俭死亡的最直接、最根本的原因。因此ＸＸ俭死亡不属于意外伤害导致，保险人无需为此承担意外伤害的保险责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：驳回原告杨立琴的诉讼请求。案件受理费六百三十五元，由原告杨立琴负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第四中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 邢富顺二〇一五年八月十九日书记员 刘 邢 更多数据：