（2015）金民初字第2196号
裁判日期: 2015-08-19
公开日期: 2015-09-28
案件名称
张瑞娟与中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
银川市金凤区人民法院
所属地区
银川市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张瑞娟,中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二条，第十条第一款，第十一条第一款，第十二条第一款，第十三条第一款，第十四条，第二十六条第一款，第三十条；《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款
全文
宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院民 事 判 决 书（2015）金民初字第2196号原告张瑞娟，女，1977年5月7日出生，汉族，初中文化，个体工商户，住宁夏回族自治区贺兰县。委托代理人岳海军、ＸＸ阳，宁夏浩晟律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司，住所地：宁夏回族自治区银川市金风区。负责人刘霞，该公司总经理。委托代理人薛东昀，宁夏正义达律师事务所律师。原告张瑞娟诉被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司（以下简称中国人寿宁夏分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2015年6月17日立案受理。依法由审判员郭娟适用简易程序，于2015年8月11日公开开庭进行了审理，原告张瑞娟的委托代理人岳海军、ＸＸ阳，被告中国人寿宁夏分公司的委托代理人薛东昀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张瑞娟诉称，2012年6月26日，案外人岳某某（原告的丈夫）以原告为保险人，在被告处分别投保了国寿康宁终身重大疾病险、国寿附加长久呵护意外伤害险和国寿长久呵护住院费用补偿医疗险。后双方签订了保险合同，合同约定：被保险人为原告张瑞娟。国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）的保险金额为5万元，保险期限为终身；国寿附加长久呵护住院费保险的保险金额3万元，期限1年；国寿附加长久呵护住院费用补偿医疗保险的保险金额为1万元，期限1年。合同签订后，原告一直按期足额缴纳保险费，认真履行合同约定的保险义务。2014年12月30日，原告因胸前区疼痛就诊于宁夏医科大学总医院，经诊断为：先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型），心功能级。后原告实施房间隔缺损介入封堵手术，期间花费医疗费、住院费、手术费46524.59元。后原告多次要求被告按照保险合同约定给付保险金，但被告却于2015年3月16日作出拒绝给付保险金通知书，明确拒绝原告的保险金给付请求。为维护原告权益，故诉至本院，请求依法判令被告履行保险合同，支付原告保险金5万元；本案诉讼费由被告承担。原告为证明其诉讼主张，向法庭提交以下证据：证据一、保险单原件一份、保险合同原件一份、个人保险投保单原件一份，据以证明原告于2012年6月26日在被告处投保了意外伤害险和住院费用补偿医疗险以及国寿康宁终身重大疾病保险，约定重大疾病险每年交保费1595元，交费期满日为2032年6月26日，重大疾病险保险金额为5万元的事实。经质证，被告对该证据的真实性、合法性、关联性及证明目的均没有异议，该证据与证据二中的发票原件都是保险合同的组成部分。保险合同中对保险责任和责任免除有明确的约定，原告诉请的理由属于保险合同约定的免除范围，保险公司不承担责任，该证据不能证明或支持原告诉请成立。证据二、保险费发票原件一张、保险缴费存折原件一份，据以证明原告在被告公司投保并按期交纳保险费的事实。经质证，被告对保险费发票的真实性、合法性、关联性及证明目的均没有异议，认为保险缴费存折相应的缴费金额以涉及该保险合同缴费凭证为准，就该保险已经缴费的事实没有异议。证据三、宁夏医科大学总医院疾病诊断证明复印件一份、住院病历复印件一份、出院证复印件一份，据以证明原告患病后，在宁夏医科大学总医院住院手术治疗，被诊断为：先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型），心功能Ⅱ级。经质证，被告对该证据的真实性、合法性、关联性及证明目的均没有异议，该证据恰恰证明原告的情形属于保险合同约定的免除责任，保险公司不应给付保险金。证据四、宁夏医科大学总医院住院费用比例清单复印件一份、医疗费收据复印件一份，据以证明原告在宁夏医科大学总医院治疗花费医疗费共计46524.59元。经质证，被告认为该证据是复印件，不能确定真实性与合法性，该证据与本案没有关联性，该证据被告向公司核实后再进行确认。证据五、拒绝给付保险金通知书原件一份，据以证明原告患病出院向被告申请理赔，被告以原告所患疾病非条款约定范围，拒绝理赔。经质证，被告对该证据的真实性没有异议，对证明目的不予认可，认为被告是以本次事故属条款约定的责任免除范围拒付的。原告出示证据一至证据五均不能证明原告的诉请或要求被告支付保险金额5万元的依据，原告没有相应的证据予以证明或支持其诉请成立。被告中国人寿宁夏分公司辩称，本案原告申请理赔事项，符合保险合同条款约定的责任免除情形，保险公司不负给付保险金责任。首先，原、被告订立的康宁终身重大疾病保险条款第八条责任免除第八项，约定了“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”保险公司不承担给付责任。条款第十三第释义对遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常的具体概念和情形作了明确约定。原告经诊断的先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型）。属先天性畸形、变形。被告不应当承担给付保险金的责任。依据保险合同约定，保险合同终止，保险公司退还原告现金价值，被告已按合同约定退还相应的现金价值，不再承担任何责任。其次，原告不属于保险合同约定的重大疾病。故被告不负有给付保险金的义务，原告的诉请不应得到支持，请求依法驳回原告的诉讼请求。被告为证明其主张，向法庭提交以下证据：证据一、个人保险投保单原件一份、人身保险投保提示原件一份，据以证明投保人、被保险人张瑞娟与被告保险公司订立保险合同时，被告履行了明确说明及提示义务。被保险人在订立保险合同时明确声明“其所填保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒”。投保时，投保人、被保险人未向保险公司告知被保险人张瑞娟患有心脏疾病的事实。经质证，原告对个人保险投保单、人身保险投保提示的真实性、合法性、关联性没有异议，对证明目的有异议。原告发生的先天性房间隔缺损的事实，原告在投保的时候，该病是否属于重大疾病，是否在被告的投保范围没有向原告作出明确的告知。证据二、国寿康宁终身重大疾病保险(2012版)利益条款、国寿个人保险基本条款原件各一份，据以证明康宁终身保险条款第八条责任免除第八项，约定了“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”保险公司不承担给付责任。条款第十三第释义对遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常的具体概念和情形作了明确约定，并就免责情形出现后的处理方式进行约定。经质证，原告对该证据的真实性、合法性、关联性不表异议。对证明目的有异议，虽然投保人签署保险的内容，但按照投保的习惯来讲，其并没有对合同的条款进行明确的理解及认知。被告在原告投保时，并没有要求原告出示健康体检证明，被告具有过错，同时被告收取了原告的保费，且时间已经超过两年。证据三、张瑞娟2014年12月在宁夏医科大学总医院住院病案复印件一份，据以证明原告住院经诊断为先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型）。依据保险合同约定，属于责任免除，保险公司不承担责任。经质证，原告对该证据的真实性、合法性、关联性没有异议，对证明目的有异议，原告的病情属于先天性的心脏病，但是按照双方签订合同的约定，属于首次发现，是在被告指定的医院确诊属于重大疾病，被告应当予以赔偿。证据四、《ICD－10疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本）》第一卷图书资料复印件一份，据以证明根据ICD－10确定的分类，原告张瑞娟的疾病属先天性畸形、变形，被告保险公司不应当承担给付责任。经质证，原告认为该证据属于国际规范文件，具体情况不了解，认为即便按照规范性文件规定，原告的病情属于先天性疾病，但是按照合同约定和普通人理解，原告的疾病同时构成重大疾病的范畴，属于保险理赔的范围。证据五、收付费记录复印件一份，据以证明保险公司已按照保险合同约定退还投保人现金价值1064.44元的事实。经质证，原告对该证据的真实性、合法性、关联性没有异议，认为被告单方向原告退还保险现金价值的行为，并不影响被告向原告理赔的事项。经审理查明，2012年6月26日，案外人岳某某（原告丈夫）以原告张瑞娟为被保险人，在被告中国人寿宁夏分公司处分别投保了国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）、国寿附加长久呵护意外伤害险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗险。其中国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险期间为终身，缴费期20年，保费为每年1595元；国寿附加长久呵护意外伤害险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗险保险期间为1年。国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）合同第八条责任免除约定，因遗传性疾病，先天性畸形、变性或染色体异常导致被保险人发生本合同所指重大疾病、特定疾病、身体高度残疾或身故，保险公司不承担给付保险金的责任，本合同终止，保险公司退还投保人合同的现金价值。第十三条释义中对先天性畸形、变形或染色体异常解释为：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统一分类》（ICD-10）确定。合同签订后，原告缴纳了相应的保险费。2014年12月30日，原告因身体不适就诊于宁夏医科大学总医院，被诊断为先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型），心功能级，住院治疗8天，于2015年1月5日在局麻下行房间隔缺损介入封堵术。后原告要求被告按照保险合同约定给付保险金，被告于2015年3月16日以该保险事故属于保险合同约定的免责范围为由发出拒绝给付保险金通知书，并于2015年3月17日退还了原告保单的现金价值1064.44元。原告向被告主张要求给付保险金5万元未果，故诉至本院，提出前述诉讼请求。另查明，2012年6月25日原告张瑞娟丈夫在填写个人保险投保单时，在告知事项的内容中对原告张瑞娟的病史是否患有或接受治疗的疾病项目中填写均为“否”，其中包括先天性心脏病、先天性疾病等疾病。该投保单中以加黑字体标注投保须知及声明与授权等内容，岳某某及原告张瑞娟在落款处签字。根据《疾病和有关健康问题的国际统一分类》（ICD-10）中对先天性畸形、变性和染色体异常的分类中表明，心间隔先天性畸形中房间隔缺损包括继发孔型房间隔缺损（型）。以上事实，有原告提交的个人保险投保单、保险合同、宁夏医科大学总医院住院病案，保险费发票、宁夏医科大学总医院疾病诊断证明、住院病案、出院证、拒绝给付保险金通知书，被告提交的个人保险投保单、人身保险投保提示、国寿康宁终身重大疾病保险(2012版)利益条款、国寿个人保险基本条款、住院病案、《ICD－10疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本）》第一卷图书资料、收付费记录以及原、被告当庭陈述在卷佐证，本院予以确认。本院认为，2012年6月26日，案外人岳某某为原告张瑞娟在被告中国人寿宁夏分公司处投保的保险合同双方在平等、自愿的基础上签订的，亦是双方当事人的真实意思表示，且该合同不违反法律、法规的强制性规定，属合法有效的合同，因此，对双方当事人均具有法律约束力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告保险公司所提供的投保单已附保险条款，并向投保人说明了合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款也使用了加粗字体，足以引起投保人注意，故认定对该条款的内容已向投保人作出了明确说明。同时，在投保单首页的《投保须知》和尾页的《声明与授权》栏目中，也使用加粗字体作出提示，投保人和被保险人也签字“本人已阅读保险条款、产品说明书和保险提示书，了解产品特色和保险利益的不确定性”表示确认。因此，被告中国人寿宁夏分公司在订立合同时已经依法履行了明确说明和提示义务，保险条款产生效力。根据保险合同有关责任免除及释义中的规定，可以认定本案中原告所确诊的先天性心脏病房间隔缺损（继发孔型）属于该《保险合同》中规定的责任免除范围，不属于保险人应当承担的保险责任范围。故被告中国人寿宁夏分公司不承担给付原告保险金的责任，原告诉讼请求不能成立。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十六条、第三十条之规定，判决如下：驳回原告张瑞娟的诉讼请求。案件受理费1050元，减半收取525元，由原告张瑞娟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。审判员 郭 娟二〇一五年八月十九日书记员 张若楠相关法律法规解释条文：《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 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