（2015）二中保民终字第0331号
裁判日期: 2015-08-19
公开日期: 2015-09-25
案件名称
中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司与吴岩保险合同纠纷二审民事判决书
法院
天津市第二中级人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司,吴岩
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2015）二中保民终字第0331号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河东区十一经路78号万隆太平洋大厦1、19、20层。代表人ＸＸ，总经理。委托代理人赵文聘，天津昭元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）吴岩，男，1981年1月24日出生，满族。委托代理人宫春雷，吉林省辽源市龙山区东吉街法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司与被上诉人吴岩保险合同纠纷一案，天津市滨海新区人民法院于2015年1月30日立案受理，于2015年6月19日作出（2015）滨功民初字第613号民事判决。宣判后，中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司不服，提起上诉。本院于2015年7月28日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年8月19日公开开庭审理了本案。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司的委托代理人赵文聘与被上诉人吴岩的委托代理人宫春雷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明，投保人天津市塘沽区萍溢达运输有限公司为其大货司机向中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称太平洋保险天津分公司）投保人身团体保险，险种为团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保险期间2013年9月14日至2014年9月14日，被保险人共8人。保险单中记载意外医疗保障每人每次事故扣100元免赔额后按100%比例给付。吴岩是该团体保险合同的被保险人之一，其团体人身意外伤害保险保险金额40万元，附加意外伤害医疗保险保险金额5万元。团体人身意外伤害保险合同约定：残疾保险金受益人为被保险人本人；残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称给付表一）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。合同后附给付表一为保监会于1999年下发（保监发［1999］237号），残疾程序分为七个等级，并分别对应不同给付比例。附加意外伤害医疗保险合同约定：保险责任，在保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按约定承担保险给付责任；保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。2014年7月15日，吴岩驾驶津AKXX**号重型半挂半牵引车牵引津BXX**号重型厢式半挂车由东向西行驶至102线580公里处会车时，车辆撞到了封闭道路中的北侧石堆，发生单方交通事故，致使吴岩受伤、车辆部分损坏。事故发生后，吴岩于2014年7月15日至8月21日期间住院治疗，发生医疗费23721.42元，太平洋保险天津分公司同意在附加意外伤害医疗保险合同项下予以赔付。住院伙食补助费吴岩按50元/天乘以37天主张，计算为1850元。吴岩住院期间由其妻子护理，吴岩按照其妻子段岩的月工资收入3000元为标准计算护理费为4377元。太平洋保险天津分公司认为护理费虽然属于附加意外伤害医疗保险合同中的赔付项目，但认为吴岩并无护理之必要，故不同意承担。另查，吴岩于2014年10月15日委托吉林正义司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，鉴定机构得出鉴定意见为：1、被鉴定人吴岩脑挫裂伤的外伤后果为十级伤残；2、被鉴定人吴岩左膝关节损伤的外伤后果为十级伤残。在本案审理中，太平洋保险天津分公司申请对吴岩伤残情况进行司法鉴定，法院依法委托吉林律政司法鉴定所，于2015年4月25日作出鉴定意见为被鉴定人吴岩：1、脑挫裂伤遗留神经功能障碍为十级伤残；2、左膝关节损伤导致屈曲功能障碍为十级伤残。两次鉴定分别发生鉴定费1500元和2280元，均由吴岩交纳。吴岩提交了2015年4月14日和20日加油费发票两份，证明交通费损失600元。太平洋保险天津分公司认为吴岩之伤残等级并不属于保监发［1999］237号给付表一中应予赔付的范围，因此不同意赔偿伤残赔偿金。再查，中国保监会于2013年下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例相关事项的通知》（保监发［2013］46号），第二条规定：保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包括该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号；第五条规定：需要调整伤残程序与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行；第六条规定：自该通知下发之日起，中国保险会《关于继续使用的通知》（保监发［1999］237号）同时废止。中国保险行业协会公布《人身保险伤残评定标准》（中保协发［2013］88号）（以下简称给付表二），将伤残等级划分为十级，第十级对应的给付比例为10%，其中7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍一节中，将“一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”列为十级伤残。吴岩提起诉讼，请求依法判令：1、太平洋保险天津分公司赔偿医药费23722.32元、护理费4377元、误工费66904.20元、伙食补助费1850元、交通费600元、鉴定费3780元；2、太平洋保险天津分公司给付伤残赔偿金8万元；3、太平洋保险天津分公司给付精神损害赔偿金1万元；4、太平洋保险天津分公司承担本案诉讼费用。原审法院认为，投保人天津市塘沽区萍溢达运输有限公司为吴岩等八位驾驶员向太平洋保险天津分公司投保人身团体保险，太平洋保险天津分公司承保并出具保单，双方保险合同成立并生效，当被保险人因意外事故遭受人身伤害并构成伤残时，太平洋保险天津分公司应当依照合同约定向受益人赔付保险金。现吴岩因交通事故而受伤，属于保险事故，且发生于保险期间，故太平洋保险天津分公司负有向吴岩本人理赔的责任。关于伤残赔偿金一节。人身保险合同中，伤残等级之评定需依照国家有权机关批准的国家标准或行业标准，太平洋保险天津分公司不可自行调整制订。本案所涉保险合同签订之初，赔偿比例需按照给付表一来执行，但在合同履行的过程中，给付表一已由中国保监会于2013年6月废止，故太平洋保险天津分公司之理赔应依照现行执行的给付表二来进行，并应依照相关规定的要求，及时调整保险合同内容并告知投保人。另外，给付表载明的范围即是保险金的赔付范围，超出给付表范围的伤残情况属于太平洋保险天津分公司之免赔事项，因此太平洋保险天津分公司需依照《保险法》第十七条之规定，履行明确说明义务。但太平洋保险天津分公司经本院释明，仍无法提供投保单等证据材料，来证实其在投保人投保过程中是否履行了明确说明义务，履行义务的方式和内容，故应就此承担举证不能的不利后果。因此，吴岩之膝关节活动受限的十级伤残和脑挫裂伤的十级伤残均应予以赔付，依据给付表二中规定，十级伤残对应给付比例为10%，故应由保险金额40万元乘以11%，即44000元。关于医疗费23722.32元和住院伙食补助费1850元，太平洋保险天津分公司同意赔付，法院照准。关于护理费一节，因太平洋保险天津分公司确认该项目属于附加意外伤害医疗保险的理赔范围，结合吴岩因伤构成伤残且住院治疗37天的事实，故相应护理费之产生具有事实依据。吴岩提供之护理人员的《误工证明》，难以证实其家属因护理而实际发生的误工费损失，故按照本院上一年度其他服务业平均年工资28559元标准计算，认定为2895元。太平洋保险天津分公司应当依照保险单载明的内容，扣除100元免赔额之后，按100%比例给付意外伤害医疗保险金，合计28367.32元。而吴岩诉请之误工费和精神损害赔偿金，因太平洋保险天津分公司承保的内容是意外伤害所致伤残赔偿金和医疗费用，故不属合同赔付项目，对应的诉讼请求法院不予支持。关于鉴定费，因吴岩伤情的确定是处理保险事故必要的前提，因此鉴定费3780元应由太平洋保险天津分公司承担。关于交通费600元，吴岩因参加司法鉴定程序而发生之必要的交通费，应当由太平洋保险天津分公司承担，故法院酌情支持300元。而就医过程中发生的交通费，因不属保险合同承保范围，故法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十一条第四项，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条、第十三条第一款、第十四条第（一）项之规定，判决如下：“一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司一次性给付原告吴岩保险金76447.32元；二、驳回原告吴岩的其他诉讼请求。上述义务应于本判决生效之日起十日内履行，如果被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2062元，由原告负担1238元，被告负担824元。”宣判后，上诉人太平洋保险天津分公司不服，提起上诉，请求撤销原审判决，依法改判上诉人不承担伤残赔偿金、护理费、鉴定费、交通费，一、二审诉讼费由被上诉人承担。理由为：1、双方保险合同约定按照保监发［1999］237号文件给付表一的规定支付伤残赔偿金，虽中国保监会2013年下发保监发［2013］46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例相关事项的通知》，但不影响双方之前的保险合同的效力，双方权利义务以原合同为准，吴岩的伤情不符合给付表一规定的给付条件，上诉人无需承担伤残赔偿金；2、一审鉴定程序违法、鉴定结论错误，鉴定意见不能作为判决依据，鉴定费不应由上诉人承担；3、被上诉人住院期间，医院提供了护理服务，护理费包含在医疗费中。被上诉人吴岩答辩认为，被上诉人事故发生在2014年，应当按照给付表二支付伤残赔偿金，一审考虑到被上诉人的身体情况，依法选定当地鉴定机构，程序合法。被上诉人伤情确实，需要护理。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，吴岩作为被保险人由投保人天津市塘沽区萍溢达运输有限公司为其在太平洋保险天津分公司处投保的保险合同是合同双方真实意思表示，内容不违反法规定，对于保险合同效力，本院予以确认。吴岩在保险事故发生以后有权依据该保险合同向太平洋保险天津分公司主张保险权利。太平洋保险天津分公司对吴岩因交通事故发生的医疗费、住院伙食补助费并无异议，本院予以照准。关于太平洋保险天津分公司上诉主张的伤残赔偿金，伤残等级评定需依照国家有权机关批准的国家标准或行业标准，太平洋保险天津分公司不可自行调整制订，双方合同约定按照给付表一执行，但发生事故时，该给付表一已在此之前由中国保监会予以废止，伤残等级评定应依照承接的给付表二来进行，原审判决依据给付表二所确定的赔偿依据结合吴岩的伤残等级确定的伤残赔偿金赔偿数额正确，本院予以维持。关于保险公司提出的鉴定程序的问题，原审法院考虑吴岩的伤情和便于鉴定机构对吴岩的伤情进行鉴定的实际情况，依法选定吴岩的住所地的鉴定机构对其伤残情况进行鉴定并无不当，太平洋保险天津分公司也表示不到庭参加鉴定机构的选定，原审法院就鉴定部门的鉴定资质进行了审查，鉴定机构所做的鉴定报告客观真实，可以作为确认本案的事实的依据。因查明事实需要产生的鉴定费和因鉴定产生的交通费，均系合理支出，太平洋保险天津分公司亦应予承担。关于太平洋保险天津分公司上诉提出的护理费，原审法院结合吴岩的伤情和住院的实际情况，酌情考虑并无不当，太平洋保险天津分公司的上诉主张，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1074元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李纪申代理审判员 邓晓萱代理审判员 王孟璐二〇一五年八月十九日书 记 员 滕光鑫速 录 员 李 霞 关注微信公众号“”