（2015）一中民终字第1188号
裁判日期: 2015-08-19
公开日期: 2016-09-30
案件名称
王学朋与新华人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
天津市第一中级人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
新华人寿保险股份有限公司天津分公司,王学朋
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百六十九条，第一百七十条
全文
天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）一中民终字第1188号上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区永安道221号罗马商务中心19层。负责人朱涛，经理。委托代理人苏怡，该公司职员。委托代理人杨翠红，该公司职员被上诉人（原审原告）王学朋，农民。委托代理人田雪，天津陈宝堂律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称“新华人寿天津分公司”）因人身保险合同纠纷一案，不服天津市蓟县人民法院(2015)蓟民初字第5838号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明，王学朋系天津尚艺家装饰工程有限公司员工，2013年3月27日，天津尚艺家装饰工程有限公司在新华人寿天津分公司处为王学朋等员工投保华平团体意外伤害保险（保险限额400000元）、附加华丰意外伤害医疗保险（保险限额50000元），保险期限自2013年3月5日至2014年3月4日。2013年7月7日，王学朋在工作过程中卸车时下车脚踩空摔倒，致使右脚骨折，事故发生后，王学朋被送到中国人民解放军第464医院门诊治疗，被诊断为：左足第五跖骨基底部分骨折并软组织损伤。后又到蓟县人民医院门诊复查治疗。王学朋合计开支医药费2006.3元。王学朋依照保险合同向新华人寿天津分公司申请理赔，新华人寿天津分公司怠于理赔。王学朋本次受伤开支医药费，没有在社保基金管理中心报销。2015年4月1日，王学朋向原审法院提起诉讼，请求依法判令新华人寿天津分公司给付保险赔偿金2006.3元，并承担诉讼费用。原审法院认为，新华人寿天津分公司承保的华平团体意外伤害保险合同、附加华丰意外伤害医疗保险合同系合同当事人双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行义务。王学朋在工作过程中不慎受伤属实，其因治疗开支的医药费用，属于附加华丰意外伤害医疗保险合同保险范围，新华人寿天津分公司应予赔偿。王学朋提交蓟县人民医院开支医药费用单据缺少蓝联，提交在中国人民解放军第464医院开支医药费无费用明细表，但能够证明王学朋治疗的实际支出。新华人寿天津分公司主张王学朋未提交医药费蓝联、医药费用明细表，不具备保险条款规定的理赔条件，原审法院不予采信。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：由新华人寿保险股份有限公司天津分公司给付王学朋保险赔偿金2006.3元，判决生效后十日内执行。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件诉讼费用25元，王学朋已预交，由新华人寿天津分公司负担。原审法院判决后，上诉人新华人寿天津分公司不服，向本院提起上诉称，其系正当事由未出席原审庭审，并非拒不到庭。同时，因被上诉未提供费用明细、存在非医保用药和免赔额约定等事由，应扣除相应的费用，上诉人认可的赔偿金额为718.6元。故上诉请求二审法院撤销原审判决并依法改判赔偿被上诉人保险金718.6元。被上诉人王学朋辩称，原审法院在开庭前已通知双方开庭时间，上诉人系自身原因未参加庭审；被上诉人虽未能提交费用明细，但有医院的治疗费票据等证据，足以证明存在相关医疗费用；非医保用药是医院根据被上诉人伤情开具的，是合理用药，且上诉人并未履行告知义务；故请求驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。经审理查明，原审法院认定的事实无误，本院予以确认。案经本院调解，双方未能达成一致意见。本院认为，本案的争议焦点为上诉人应付的赔偿金数额问题。关于其中没有费用明细不予报销一节，因被上诉人已提交相应的治疗票据，可以证明相关治疗费用的存在，原审法院予以支持并无不当；且凭费用明细报销系上诉人的格式条款约定，其内容系加重对方责任或者排除对方主要权利，应属无效条款。关于非医保用药不属保险责任范围一节，虽然被上诉人支付的部分医疗费用不属于社会保险理赔范围，但社会保险属国家福利制度范畴，其赔付范围并不等同于治疗疾病的合理用药范围，诉讼中，被上诉人未能举证证明被上诉人的有关支出系非适当治疗支出，故对上诉人的此项主张，本院不予支持。关于免赔金额一节，保险合同虽约定了100元的免赔金额，但其含义应为在保险事故损失少于100元时被上诉人不承担保险责任，并非上诉人理解的在保险责任中扣除100元的赔偿额。故对上诉人的此项主张，本院亦不予支持。至于上诉人称并非拒不到庭参加原审庭审一节，原审法院在判决中已充分论述其答辩意见，并非剥夺其相关诉权，故原审法院程序无误。综上，上诉人新华人寿天津分公司的上诉请求，事实及法律依据不足，本院不予支持。原审法院所作的判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 殷 焱代理审判员 张炳正代理审判员 陈 豪二０一五年八月十九日书 记 员 刚继斌附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 来源：百度“”