（2015）荣行初字第36号
裁判日期: 2015-08-18
公开日期: 2015-09-08
案件名称
于凌云与荣成市医疗保险事业处不履行法定职责案一审行政判决书
法院
荣成市人民法院
所属地区
荣成市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
于凌云,荣成市医疗保险事业处
案由
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》：第八条；《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十三条；最高人民法院关于适用《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释：第二十三条
全文
山东省荣成市人民法院行 政 判 决 书（2015）荣行初字第36号原告于凌云。委托代理人董立盼，山东华夏明德律师事务所律师。被告荣成市医疗保险事业处，住所地荣成市明珠路**号。法定代表人郭友芝，主任。委托代理人梁华松，医保处工伤科科长。原告于凌云因认为被告荣成市医疗保险事业处不履行给付社会保险金法定职责，于2015年7月27日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，于当日依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年8月17日公开开庭审理了本案。原告委托代理人董立盼，被告委托代理人梁华松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2015年1月20日，原告于凌云向被告荣成市医疗保险事业处提出申请，要求被告支付工伤保险金6823.81元，被告荣成市医疗保险事业处以原告未能提供医疗费发票原件为由拒绝支付。原告于凌云诉称，原告系荣成泰正藤光食品有限公司职工。2012年12月11日17时40分，原告下班步行，行至南山南路长途汽车站东公路处，被一辆轿车撞伤。原告受伤后先后被送至荣成市人民医院和文登整骨医院治疗，共计支付医疗费79800.92元。本次交通事故经交警部门认定，原告负事故次要责任。2013年3月18日，原告向被告申请工伤认定，2013年4月16日，被告作出［2013］第492号工伤认定通知书，认定原告所受伤害系因工负伤。2014年5月15日，原告与肇事方孙兴波及其投保交强险的保险公司达成赔偿协议，孙兴波对交强险赔偿以外的部分按照90%的比例赔偿原告。2015年1月20日，原告对剩余部分医疗费6823.81元申请被告在工伤保险基金中支付，被告以原告未提供医疗费发票原件为由拒绝支付。现原告诉至法院，请求判令被告支付原告医疗费6823.81元。原告庭审期间提供如下证据：1、工伤认定通知书复印件一份，拟证明原告2012年12月11日17时所受伤害系因工负伤；2、中华联合财产保险股份有限公司威海中心支公司盖章确认的山东省文登整骨医院收款收据两份，拟证明原告因工伤支付的医疗费的数额；3、荣成市公安局交通警察大队道路交通事故认定书复印件一份，拟证明原告负事故次要责任；4、协议书复印件一份，拟证明原告与肇事方孙兴波以及中华联合财产保险股份有限公司威海中心支公司达成赔偿协议，孙兴波对原告所受损失交强险赔偿以外的部分按照90%予以赔偿。被告荣成市医疗保险事业处辩称，根据威海市财政局《关于解决市职工医疗保险事业处医疗费票据问题的复函》（威财社［2007］3号的规定，参保职工发生工伤或意外伤害后，医保处应依据医疗费原始单据予以报销。原告向我处申请给付工伤保险待遇时提交了医疗费单据的复印件，不符合《关于解决市职工医疗保险事业处医疗费用票据问题的复函》的要求，故我处作出不予报销的核定，适用法律准确，请求法院维持我局作出的核定。被告荣成市医疗保险事业处向本院提交了以下证据、依据：威海市财政局《关于解决市职工医疗保险事业处医疗费票据问题的复函》，拟证明被告对原告给付工伤保险待遇的申请不予核准符合法律规定。经庭审质证，原告提供的证据被告均无异议，被告提供的证据，原告对其适用有异议。本院对上述证据认证如下：原告提供的证据，符合对证据的关联性、合法性、真实性的要求，属于有效证据，可以证明原告因交通事故导致因工负伤，肇事方孙兴波对原告所受经济损失，扣除交强险赔付部分，其余按照90%赔偿原告。被告提供的证据，《关于解决市职工医疗保险事业处医疗费用票据问题的复函》系威海市财政局根据财政部《会计基础工作规范》的要求作出，根据《会计基础工作规范》第二条、第三十七条、第四十七条的相关规定，国家机关、社会团体、企业、事业单位、个体工商户和其他组织的款项收付均必须取得或填制原始凭证。针对此案因交通事故引发的工伤保险事故，受伤职工有权要求保险公司进行保险理赔，同时有权要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇，要求受伤职工同时向保险公司及社会保险费经办机构同时提交医疗费原始单据客观上不可能，可行的办法是其中一个单位接收原件，另一个单位接收与原件核对无误的复印件，因社会保险经办机构与保险公司处于平等的法律地位，如限令社会保险费经办机构只能接收原件，无法律依据且不利于受伤职工权利的行使，故对该复函所规定的内容本院不予参照适用。经审理查明，原告系荣成泰正藤光食品有限公司职工，其单位为其缴纳社会保险金。2012年12月11日17时40分，原告下班途中，行至南山南路长途汽车站东公路处，与孙兴波驾驶的鲁K×××××号轿车相撞，致原告受伤。原告伤后先后被送至荣成市人民医院和文登整骨医院治疗，共计支付医疗费79800.92元。本次交通事故经交警部门认定，原告负事故次要责任。2013年3月18日，原告向荣成市人力资源和社会保障局申请工伤认定，2013年4月16日，荣成市人力资源和社会保障局作出［2013］第492号工伤认定通知书，认定原告所受伤害系因工负伤。2014年5月15日，原告与孙兴波及其投保交强险的中华联合财产保险股份有限公司威海中心支公司达成赔偿协议，中华联合财产保险股份有限公司威海中心支公司在交强险限额内对原告的损失予以赔偿，其他部分由孙兴波按照90%的比例赔偿原告。原告将有关医疗费单据原件交付中华联合财产保险股份有限公司威海中心支公司。后期，因原告办理工伤保险待遇需要，中华联合财产保险股份有限公司威海中心支公司向原告提供了由其单位盖章确认的医疗费单据复印件13份，因其中11份复印不清楚，不能作为证据使用，原告仅就其余两张（单据号分别为203068835137、203079165955，金额分别为67826.68元、10411.43元），于2015年1月20日申请被告支付工伤保险金6823.81元。被告认为原告提交的医疗费单据为复印件，故对原告的申请不予核准。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险费经办机构提供社会服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。故被告作为社会保险费经办机构，受理原告的申请并依法核准社会保险待遇的支付系其法定职责。该法第三十六条规定，职工因工作原因受到事故伤害或患××，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。第三十八条第（一）项规定，治疗工伤的医疗费用和康复费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案荣成市人力资源和社会保障局已经认定原告所受伤害系因工负伤，原告所在单位为原告缴纳社会保险金，侵权方孙兴波及保险公司已对原告的损失给予合理赔偿，对于原告未获赔偿部分的医疗费用，其有权申请被告从工伤保险基金中支付。原告因办理保险理赔需要，已将其医疗费原始单据交中华联合财产保险股份有限公司威海中心支公司，故原告持经中华联合财产保险股份有限公司威海中心支公司盖章确认的医疗费原始单据的复印件向被告申请给付工伤保险金，不违反法律规定。原告因部分医疗费单据的复印件不清楚，不能反映证据的内容，故原告仅就其余清楚的部分向被告申请给付工伤保险金，属于对其权利的自由行使，不违反法律规定。综上，原告持经核对无误的医疗费用单据的复印件向被告申请给付工伤保险待遇，不违反法律规定，被告以原告不能提供医疗费单据的原始凭证为由拒绝支付，不符合法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第二十三条的规定，判决如下：被告荣成市医疗保险事业处于本判决生效后20日内对原告给付工伤保险待遇的申请予以审核。案件受理费50元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审 判 长 常 佳人民陪审员 向为学人民陪审员 刘英乾二〇一五年八月十八日书 记 员 曲 惠 更多数据：