（2015）烟商二终字第322号
裁判日期: 2015-08-17
公开日期: 2015-11-09
案件名称
郭志全与中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省烟台市中级人民法院
所属地区
山东省烟台市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司,郭志全
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）烟商二终字第322号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司。住所地：龙口市北大街松韵苑**号楼***号。负责人：武鹏，经理。委托代理人：战丽娟，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭志全。委托代理人：高树松，山东南山东海律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司因与被上诉人郭志全人身保险合同纠纷一案，不服龙口市人民法院（2014）龙商初字第827号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。被上诉人诉至原审法院称，2012年3月投保人龙口市金源黄金有限公司为包括被上诉人在内的79人在上诉人处投保了团体人身意外伤害保险，其中意外医疗保险金额每人3万元，意外伤害保险金额每人20万元，在保险期间内的2012年10月18日被上诉人被石头砸伤，诊断为左股骨骨折、面部多发骨折、牙缺失，被评定为六级伤残，上诉人已付给医疗保险金3万元，但双方就××保险金问题无法协商一致，特诉请法院依法判令上诉人给付××保险金共计48878元。诉讼中，被上诉人变更诉讼请求数额至55551.60元，并已按规定补交了案件受理费。上诉人在原审中辩称，被上诉人并非是在投保人处工作期间受伤，而是在为他人工作期间受的伤，并在他人处已获得赔偿金，上诉人不负赔偿责任。虽然上诉人已付给被上诉人医疗保险金3万元，但上诉人保留要求被上诉人返还的权利。被上诉人的伤情应按人身保险××程度与保险金给付比例表予以重新评定。被上诉人主张的损失不符合法律及保险条款的约定，请求法院驳回被上诉人的诉讼请求。原审法院经审理查明，龙口市金源黄金有限公司作为投保人于2012年3月9日为包括被上诉人在内的79人在上诉人处投保了团体人身意外伤害保险，该合同约定：团体人身意外伤害保险金额为每人20万元，附加意外伤害医疗保险金额为每人3万元，保险期间自2012年3月13日零时起至2013年3月13日零时止。2012年10月18日被上诉人在王衍超处工作时被石头砸伤，先后到烟台毓璜顶医院、龙口市人民医院住院治疗27天，诊断为：左侧股骨骨折、颌面部多发骨折、牙缺失。2013年3月4日上诉人给付被上诉人医疗保险金30000元。2014年10月12日，经被上诉人委托，烟台信恒翔司法鉴定所作出的司法鉴定意见书参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》标准，认定郭志全，右眼损伤构成九级伤残；张口受限构成七级伤残；左下肢损伤构成十级伤残。上诉人与被上诉人就意外伤害致残保险金协商未果，被上诉人诉至法院。原审法院还查明，2013年1月25日，王衍超与郭志全达成赔偿协议，由王衍超一次性赔偿郭志全误工费、护理费、营养费、伙食补助费、××赔偿金、交通费、后续治疗费等共计人民币40000元。中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第五条载明：在本保险公司保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按以下约定给付保险金（一）……（二）××保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列××之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项××所对应的给付比例给付××保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。如被保险人的××程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付××保险金责任。原审法院认为，龙口市金源黄金有限公司作为投保人为包括被上诉人在内的79人在上诉人处投保了团体人身意外伤害保险，投保人支付了保险费，上诉人签发了保险单，保险合同依法成立并生效，予以确认。作为被保险人的被上诉人享有相应的保险利益。被上诉人在保险期间因意外伤害而受伤并致残，被上诉人要求上诉人赔付意外伤残××保险金40041.6元（按2011年农村人均年收入8342元×20年×24%计），予以支持。被上诉人要求上诉人承担误工费12000元、住院护理费2700元、住院伙食补助费810元，不符合保险合同约定，不予支持。上诉人辩称被上诉人伤情不是在投保人处工作期间所致，其已获他人赔偿，上诉人不负赔偿责任。团体意外伤害保险合同并未约定被保险人在投保人以外的地点和时间受到意外伤害而免除被保险人的责任，上诉人该抗辩理由不成立，不予支持。上诉人辩称被上诉人的伤情及伤残赔偿金应按人身保险××程度与保险金给付比例表（简称给付表）予以确定。以上相关条款为上诉人提供的格式条款，180日及××程度与保险金给付比例表系保险人在保险合同中列明的时间限制及伤残赔付依据，该180日时间限制及伤残比例表从通常大多数人的理解角度来看，系限制了保险人的赔偿范围，故该180日的时间限制及比例表所在条款，属于隐含的免责条款，作为保险人的上诉人依法应向投保人予以提示和做出明确说明，该条款未采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标识，上诉人未能履行提示的义务，该相关条款对被上诉人不产生效力。该给付表属于免除保险人责任的条款，该给付表对被上诉人不产生效力。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决：一、上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司于判决生效后十日内给付被上诉人郭志全保险金40041.60元。如未按本判决指定的期限履行给付金钱之义务，则按《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回被上诉人的其他诉讼请求。案件受理费1189元，由被上诉人承担332元，由上诉人承担857元。上诉人不服原审判决提出上诉称，原审法院按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定的伤残，判令上诉人承担赔偿，不符合涉案团体人身意外伤害保险条款第五条第（二）款的约定和《山东省高院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第十九条的规定。请求依法撤销原判并依法改判，并由被上诉人承担上诉费。被上诉人答辨称，1、本案保险条款第五条第二款和其所付人身××程度与保险金给付比例表所列××程度的一至七级三十四项伤残等级没有做出显著标志以引起投保人注意，应认定其未履行对该免责条款的提示义务，免责条款中的人身保险××程度与保险给付比例表不生效。上诉人应在保险金额范围内给付被上诉人意外伤害保险金。2、虽然在声明栏当中有投保人的盖章，但是声明栏中内容为上诉人事先印刷，并没有证据证明上诉人通过书面或者口头向投保人说明免责条款的概念、内容及法律后果，且并未达到普通认识能力社会主体，理解其真实含义的程度。3、被上诉人伤残按工伤标准已鉴定为六级伤残，按道路交通事故标准鉴定为两处九级一处十级合并为24%伤残，综合本案情况为不加重上诉人负担，被上诉人已对权利进行处分，按道交标准确定的伤残等级并按人身损害司法解释规定的××赔偿金的计算给付保险金，应为合理。二审审理查明事实与一审查明事实一致。本院认为，双方争执的焦点在于被上诉人的伤残应否适用《人身保险××程度与保险金给付比例表》进行赔偿。龙口市金源黄金有限公司为包括被上诉人在内的工人投保了团体人身意外伤害险及附加意外伤害医疗保险，保险人制定的《团体人身意外伤害保险条款》第五条第二款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外事故为直接原因致本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项××所对应的给付比例给付××保险金。如被保险人的××程度不在所附《给付表》之列，保险人不承担给付××保险金责任。根据该条款的内容，被保险人在工作中出现的伤残只有部分是属于理赔范围，原审认定该条款为免责条款并无不当，因此，上诉人对此条款向投保人负有明确提示和说明的义务。上诉人对此条款并没有用文字、符号、字体等明显标志予以特别提示，没有对此尽到提示义务和明确说明义务，故该条款对被上诉人不产生效力。因此，上诉人上诉请求法律依据不足，本院不予支持。原审法院判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费857元由上诉人承担。本判决为终审判决。审判长 张秀波审判员 冯双成审判员 张建庆二〇一五年八月十七日书记员 范子寒 关注公众号“”