（2015）阿中民二终字第73号
裁判日期: 2015-08-17
公开日期: 2015-09-01
案件名称
上诉人王兴与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司阿勒泰中心支公司、中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州阿勒泰地区中级人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
王兴,中国平安人寿保险股份有限公司阿勒泰中心支公司,中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第一百一十四条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州阿勒泰地区中级人民法院民 事 判 决 书（2015）阿中民二终字第73号上诉人（原审原告）王兴，男，1966年5月2日出生，汉族，无固定职业，住新疆青河县。委托代理人于建武，阿勒泰市城区法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司阿勒泰中心支公司。住所地：阿勒泰市解放路十三区**号。负责人牛新成，该公司经理。委托代理人杜坤尧，男，1975年8月26日出生，汉族，该公司员工，住新疆乌鲁木齐市。被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司。住所地：乌鲁木齐市高新技术开发区北京南路***号大成国际大厦**楼。负责人于跃江，该公司总经理。委托代理人拉扎提·哈德力，女，1988年12月10日出生，哈萨克族，阿勒泰中心支公司职工，住新疆阿勒泰市。上诉人王兴因人身保险合同纠纷一案，不服阿勒泰市人民法院（2015）阿二民初字第72号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人王兴的委托代理人于建武、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司阿勒泰中心支公司（以下简称平安人寿阿勒泰支公司）的委托代理人杜坤尧、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司（以下简称平安人寿新疆分公司）的委托代理人拉扎提·哈德力到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明，2002年5月8日，王兴在平安人寿保险新疆分公司处购买《平安常青树终身男性重大疾病保险》。该合同中约定一类和二类重大疾病保险金的给付条件，“因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行的主动脉切除术或移植术”系二类重大疾病。2012年6月19日，王兴因腰疼住院，后经新疆维吾尔自治区人民医院检查，行微创全麻主动脉瘤腔内隔绝术。出院后，王兴申请理赔。平安人寿阿勒泰支公司于2014年5月30日作出拒赔决定书并通知王兴。王兴起诉至原审法院要求赔偿保险金100000元。原审法院认为，王兴要求支付保险金的依据是在平安人寿保险新疆分公司购买了《平安常青树终身男性重大疾病保险》，而该保险中给付保险金的约定是“因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行的主动脉切除术或移植术”，王兴不具备合同约定的条件，对王兴的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：驳回原告王兴对被告中国平安人寿保险股份有限公司阿勒泰中心支公司、中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司的诉讼请求。本案案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告王兴负担。宣判后，王兴不服判决，向本院提起上诉。上诉理由为，原审法院判决认定事实不清，适用法律不当。1、王兴所患疾病属于保险条款中约定的二类重大疾病；2、在健康保险合同中约定限制王兴（被保险人或投保人）对疾病治疗方式的选择，加重了被保险人的责任，排除被保险人的权利，显然违反合同法第四十条规定。另外，在保险合同中免除保险人责任的，应当依据保险法及司法解释之规定向被保险人或投保人进行释明。3、根据中国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二十一条规定，“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”。由于新技术的发展，主动脉疾病只需要微创手术就可以治疗，不再需要“开胸或剖腹”，是医学进步所致。保险公司不应以何种手术方式限制对保险事故发生的认定。原审法院判决驳回王兴的诉讼请求，实属不当，严重违反了《中华人民共和国科学技术进步法》的立法精神。故请求依法查明事实，改判赔偿王兴20000元并承担本案诉讼费，以维护当事人的合法权益。平安人寿阿勒泰支公司辩称：1、王兴仅进行了“腹主动脉腔内隔绝术”，并未因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行主动脉切除术或移植术，王兴所患疾病不符合保险合同中二类重大疾病之“主动脉手术”的约定。2、本案所涉保险条款约定的二类重大疾病中“主动脉手术”属于保险责任部分，王兴辩称该条款属于免责条款没有事实根据。3、本案所涉保险条款已经中国保监会核准备案，不存在违反《健康保险管理办法》规定的情形。同时保险条款对“主动脉手术”约定清楚，不存在两种以上解释。综上，王兴的上诉请求没有事实及法律依据，请求二审法院维持原审判决。平安人寿新疆分公司同意平安人寿阿勒泰支公司的意见。双方当事人在二审中未向法庭提供证据。经审理本院对原审查明的基本事实予以确认。另查明，王兴作为被保险人与中国平安保险股份有限公司乌鲁木齐分公司签订保险合同时间为2002年4月30日。合同确定的保险金额100000元。保险合同条款中对于二类重大疾病保险金规定：被保险人因意外伤害事故或与保单生效日起90天后因疾病，经医院诊断初次发生本条款所定义的“二类重大疾病”，且从确诊之日起28天后仍然生存，本公司按照保险金额的20%给付“二类重大疾病保险金”。保险条款释义中解释“主动脉手术”属于二类重大疾病。中国平安保险股份有限公司乌鲁木齐分公司后变更为平安人寿新疆分公司。平安人寿新疆分公司将理赔业务交由平安人寿阿勒泰支公司处理。本案争议焦点为，平安人寿新疆分公司、平安人寿阿勒泰支公司应否承担保险赔偿责任。本院认为，双方签订的保险合同是当事人的真实意思表示，内容不违反法律规定，合法有效，当事人应当按照合同约定履行义务。保险合同约定的二类重大疾病包括主动脉手术，按照通常理解，凡是针对主动脉的病症所实施的手术均应为主动脉手术，王兴的疾病为“腹主动脉瘤”，所实施的手术为主动脉瘤腔内隔绝术，该微创手术可降低手术风险，减少并发症，是随着医疗技术进步与发展，医疗手段发生的改变，且双方签订的保险条款中没有将“腔内隔绝术”排除在主动脉手术之外。王兴接受的手术属于合理医疗服务，应在保险理赔范围。平安人寿新疆分公司、平安人寿阿勒泰支公司辩称，王兴未接受开胸或剖腹而行主动脉切除术或移植术，不符合保险合同约定的理由，限制了被保险人以合理的医疗手段治疗疾病，不符合现代医学发展的实际，与保险法的立法精神相悖，对被保险人有失公平，其辩解理由不成立，不予采信。因此，平安人寿新疆分公司作为合同的相对人，应承担保险赔偿责任。平安人寿阿勒泰支公司代为处理保险理赔，亦应作为保险合同相对人承担责任。综上，王兴的上诉理由成立，予以支持。原审法院认定事实清楚，但适用法律有误，判决不当，应予纠正。依据《中华人民共和国保险法》第一百一十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销阿勒泰市人民法院（2015）阿民二初字第72号民事判决；二、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司阿勒泰中心支公司、中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司于本判决生效之日支付上诉人王兴保险赔偿金20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1150元、二审案件受理费300元，合计1450元，由上诉人王兴负担920元，被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司阿勒泰中心支公司、中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司负担530元。本判决为终审判决。审 判 长 贾 晓 霞审 判 员 胥 彩 霞代理审判员 波拉提·克卡拜二〇一五年八月十七日书 记 员 胡 忠 强 关注公众号“”