（2015）鱼民少初字第17号
裁判日期: 2015-08-17
公开日期: 2016-01-22
案件名称
刘浩奇与中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
鱼台县人民法院
所属地区
鱼台县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘浩奇,中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
山东省鱼台县人民法院民 事 判 决 书（2015）鱼民少初字第17号原告刘浩奇。法定代理人韩喜玲。诉讼代理人芮桂珍，山东宏易律师事务所律师。（特别授权）。被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称平安济宁公司）。负责人李菲，总经理。诉讼代理人张辉磊，山东圣和律师事务所律师。（一般代理）。原告刘浩奇与被告平安济宁公司人身保险合同纠纷一案，于2015年4月24日向本院起诉。本院受理后，依法由审判员董磊独任审判，于2015年5月15日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人韩喜玲及其诉讼代理人芮桂玲到庭参加诉讼。期间应被告调取证实的申请，中止审理一次。现已审理终结。原告刘浩奇诉称，2014年2月17日，原告法定代表人韩喜玲作为投保人为原告与被告签订鑫盛重疾和附加一年期短险意外医疗保险合同。在保险期内，原告刘浩奇于2014年9月16日诊断为右眼视网膜母细胞瘤，并住院治疗，并向被告申明原告生病信息。2014年9月27日原告出院，向被告索赔保险金，但被告拒不支付。诉请判令被告支付原告鑫盛重疾保险金10万元及短期意外医疗保险金2万元。原告向法庭提交人身保险合同、发票、住院病案等证实其诉讼主张。被告平安济宁公司辩称，1、原被告签订诉争合同是事实，但原告的投保人故意隐瞒原告患有疾病，未尽到如实告知义务，被告依据合约定得以依法解除合同，并拒绝赔付。2、原告起诉均过3个月法定期限，应驳回其起诉。3、原告主张的意外伤害保险金，无意外伤害事实，不能成立。被告当庭提供保险条款及署名刘浩奇病例，该病诊发生在合同签订前，以印证原告人的法定代理人未尽如实知义务，应拒赔而解除合同，并申请法庭调取该门诊病历的相关书证以确认系原告先前已诊治该病。经审理查明，原告刘浩奇于2011年4月16日出生，系韩喜玲之子。韩喜玲作为投保人，原告刘浩奇作为被保险人与被告于2014年2月17日签订人身保险合同。合同约定：保险项目：投保主险：鑫盛12（996）保期期间终身交费年限20年基本保险金额10万元。附加长险：鑫盛重疾（940）保期期间终身交费年限20年基本保险金额10万元。附加一年期短险意外医疗B基本保险金额2万元。并约定诉讼时效：受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年。原告于当日交纳首期保费共计2254元。原告于2014年9月16日经山东省立医院检查诊断患××变，符合视网膜母细胞瘤CT表现，并于9月19日入住济宁市第一人民医院住院治疗，于9月27日出院。该病符合合同约定的重大疾病。且该病发病已超过合同约定的90日的等待期（等待期内免赔）。原告法定代理人向被告提出理赔申请，被告于2014年11月17日作如下处理：解除保险合同，退还部分保险费，不予给付保险金。其理由为：被保险人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况，而投保人在投保时未书面告知。被告当庭提交济宁市第一人民医院门诊号0002290028的门诊病历，该病历载明：“姓名刘浩奇性别男年龄3岁科室眼科门诊初诊日期2014年2月4日初步诊断：视网膜母细胞瘤”。原告当庭质证提出该门诊病历真实性差，虽与原告同姓，但年龄不同，不能证明系本案原告。为此，被告申请法庭调取该门诊病历的相关材料，以印证门诊病历的真实性及系与本案原告的关联性和确定唯一性。经本院调取，该病历真实客观，但除病历电子版以外，无任何可唯一确定是否系原告及其法定代理人的相应记录。以上事实，原、被告就保险合同签订、保费缴纳、原告发病系重大疾病、原告理赔遭拒均不持异议，且相应的合同及条款、合同签订的相关书面资料，原告及其法定代理人的身份信息，原告的诊疗病案，人身险理赔赔偿批单，印证以上证据证实的事实。被告提交的2014年2月4日的门诊病例，拟证实本案原告在投保前即已患该病，再结合其提供的人身保险投保书印证健康询问事项及免责等事项的书面告知确认情况的证明，以认定原告投保人故意隐瞒健康情况，未尽到如实告知义务，以使被告获得合同解除权并不承担保险金给付责任。对此，原告提出异议，并认为同名人员并不能确定唯一的认定系本案原告人。为此，被告申请调取该门诊病历的相关材料，以确定该门诊病历即为原告的门诊病历。经本院调取，该门诊病历及相关材料，虽能确认其真实性，但无相关唯一性的证据，印证系本案原告或投保人就此门诊作的诊疗。由于众所周知的原因，现我国门诊就医并未强制性规定实名制诊疗，且对医生询问的身份信息，就诊者可自由陈述，并且医生亦无对其真实身份查清的权利和义务。因此，存在患者自报身份信息的随意性和不真实性的可能性。且本案中，其他就诊资料亦没有唯一的能确定患者的真实信息的情况。因此，被告用该门诊病历印证原告投保人未尽如实告知义务，证据并不确实充分，不予认定。本院认为，原被告之间签订的保险合同成立并有效，原被告双方当事人应依据合同的约定享有权利和承担义务。原告刘浩奇作为被保险人在投保的鑫盛重疾保险期内，发生约定的保险事故即重大疾病，应依合同约定由被告承担10万元的保险金给付责任。被告以原告投保人未尽健康告知义务，并提供证据，但其提供的证据不能证明其主张，因此被告以此为理由拒赔的要求无证据支持，不予采纳。原告主张的意外医疗保险金，被告认为原告系因疾病而至，并非意外伤害。依据该保险合同的约定意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。故原告因自身疾病遭受损失明显不属保险约定的保险理赔事项，原告的该诉讼请求，无事实和法律依据，不予支持。被告主张原告超过三个月未起诉，超过诉讼时效，应驳回其起诉。按照合同约定，受益人起诉的诉讼时效为2年，且被告主张的三个月的诉讼时效，该约定的适用系针对合同解除或债务抵销的适用条款，故被告的该主张系适用法律错误，不予支持。故《中华人民共和国保险法》第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司赔偿原告刘浩奇鑫盛重疾10万元保险金，于本判决生效后十五日内付清。驳回原告刘浩奇诉被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司承担意外医疗2万元保险金的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1350元，由原告负担225元，被告负担1125元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员 董磊二〇一五年八月十七日书记员 吴静 百度搜索“”